食道がん治療2年5か月放置　県立中央病院で医療事故

新潟県立中央病院（上越市新南）は2015年5月22日、同市の80代男性が同病院で食道がんと診断されたにもかかわらず、約２年５か月間治療が行われていなかったと発表した。食道がんは進行し、男性はこの医療事故が判明した今年３月から入院している。

同病院によると、男性は2012年10月、喉の痛みなどを訴え受診し、下咽頭がんと診断され、耳鼻咽喉科に入院した。その際、胃や食道などへの併発を調べるため内科で内視鏡検査を実施した結果、食道がんが併発していることが判明した。

しかし、内科医は主治医である耳鼻科医に検査の結果食道がんが見付かったとは伝えず、さらに電子カルテの誤入力により、通常行われる複数の内科医による検査結果の最終確認も行われなかった。

食道がんの治療が行われないまま、下咽頭がんの治療を経て男性は２か月後に退院。今年３月になって、下咽頭がんの経過観察のためにCT検査を受けた際、食道がんの治療が行われていないことが判明した。

男性の下咽頭がんは再発の恐れが低い状態となったが、食道がんは進行し、近くのリンパ節への転移もみられるといい、入院治療が続けられている。

病院は今年4月に男性とその家族に謝罪した。記者会見した矢澤正知院長は「深くお詫びする。今後一層事故防止対策を強化し信頼を回復すべく努力する」と頭を下げ、電子カルテ誤入力防止のためのシステム改修などの再発防止策を説明した。

出典：上越タウンジャーナル

左脚まひ、和解協議へ　北九州市立医療センター　／福岡

北九州市立医療センターは２４日、同センターで頸椎（けいつい）椎間板（ついかんばん）ヘルニアの手術を受けた小倉北区に住む４０歳代の男性会社員に左脚運動まひなどの障がいが出たと発表した。医療ミスとして今月４日に男性側に謝罪しており今後、和解に向けた協議を始めるという。

男性はヘルニアによって脊髄（せきずい）神経が圧迫され、左腕の運動まひなどを訴え、昨年３月に同センターで内視鏡手術を受けた。しかし従来の運動まひは改善せず、新たに左脚まひなどを発症した。その後の調査で、電気メスの熱で血を凝固させる際に、神経の一部が損傷した可能性があると分かり、医療ミスを認めた。【祝部幹雄】

出典：毎日新聞

胃瘻チューブ外れ患者死亡　新潟市民病院が医療ミス認め謝罪

新潟市民病院（新潟市中央区）は２９日、同市の７０代男性が、胃に穴を開けて栄養剤を入れる「胃ろう」の手術後、チューブが外れて、腹膜炎で死亡したと発表した。病院は医療ミスを認め、遺族に謝罪した。外部の専門家を交えて医療事故調査特別委員会を立ち上げ、検証結果を年内にもまとめたいとしている。

同病院によると、男性は脳出血のリハビリ中で、入院していた市内の民間病院から８月２２日に市民病院に転院し、胃ろう手術を受けた。２７日に民間病院に再転院したが３１日、男性の胃ろうチューブが外れているのが発見された。男性は市民病院に救急搬送されたが同日、死亡した。

担当医が手術中、胃ろうチューブの先端につけたバルーン（風船）を拡張させる際に蒸留水を入れるべきところを、誤って空気を入れたためバルーンがしぼみ、チューブが抜けて栄養分を含んだ液体が漏れ、腹膜に広がったとみられる。担当医はチューブを使った手術は初めてだったが、取り扱い説明書を読まず、「空気でいいと考えた」と話したという。

市民病院は今月５日、調査結果で医療過誤と認識。９日、チューブが外れた原因について遺族に説明し謝罪。１１日、江南署に報告した。

２９日、市役所で開いた記者会見で、同病院の片柳憲雄院長は「マニュアルを作成、最新のものに更新するなど再発防止に努めたい」と謝罪。

今後、詳細な検証を行い、担当医の処分を検討するとともに、遺族から補償の求めがあれば応じる考えだとした。

出典：産経ニュース

鎮痛剤過剰投与　山梨大付属病院で医療ミス

山梨県の山梨大学医学部付属病院で１３日、高齢の女性が鎮痛剤を静脈に過剰投与される医療ミスがあり、一時心肺が停止し、その後、蘇生したものの、今も危険な状態が続いていることが分かった。

山梨大学医学部付属病院によると、今月１３日早朝、看護師が、入院していた高齢女性への鎮痛剤の投与を中止しようと、点滴の回路を外す操作をした。しかし、点滴は実際には中止されず、１０分後に看護師が異常に気付いた際は、すでに患者の心肺が停止していた。患者はその後、蘇生したが、意識不明の危険な状況が続いているという。

病院は患者の家族に謝罪するとともに、２２日夜に会見を開き、医療マニュアルの見直しなど再発防止策を示した。山梨大学医学部付属病院の島田真路院長は「患者、ご家族に大変申し訳なく、再発防止策に努めていく」としている。

出典：日テレNEWS24

春日部市立病院の男性死亡は医療過誤、６６０万円の支払命令

春日部市立病院で平成２３年、リウマチの男性＝当時（７５）＝が肺炎で死亡したのは病院側の医療過誤が原因だとして、遺族が春日部市に約６２５０万円の損害賠償を求めた訴訟で、さいたま地裁（高野輝久裁判長）は２２日、病院の医療過誤を一部認め、約６６０万円の支払いを命じた。

判決文によると、同病院は男性が肺炎になった後も関節リウマチの治療薬を投与。投与中に呼吸困難などの症状が現れた場合は、ガイドラインなどに従い投与を中止すべきだったと指摘した。

男性の妻（７８）は「判決は病院の問題点を適切に判断してくれている面があり、ありがたく思う」とコメント。同病院の小谷昭夫病院事業管理者は「判決文が届き次第対応を検討する」としている。

出典：産経ニュース

群大病院が遺族側に回答…調査結果出た後「説明の場設ける」

群馬大学病院の旧第二外科で手術後に患者の死亡が相次いだ問題で、遺族側弁護団は１３日、同病院などに送付していた説明会開催を求める通知書に対し、病院から「調査委員会の結果を受けて説明の場を設けたい」とする回答が文書で届いたことを明らかにした。

弁護団は先月、病院長と第二外科の責任者だった教授、執刀医あてに通知書を送付。通知書は「遺族に対し説明義務を果たさないのは違法」と指摘し直接説明を求める内容で、同日を回答期限としていた。執刀医と教授からは、同日までに回答がなかった。

出典：yomiDr.

群大術後死、外科学会が５１例検証へ…問題医師以外の執刀も

群馬大学病院（前橋市）で肝臓の手術を受けた患者が相次ぎ死亡した問題で、第三者による調査委員会（委員長＝上田裕一・奈良県総合医療センター総長）は２９日、２００７～１４年度に行われた消化器外科手術後に死亡した患者５１人を対象に、診療に問題がないか詳細な医学的検証を行うと発表した。

この中には、既に明らかになっていた問題の男性医師による３０人も含まれる。検証は日本外科学会に委託されており、来春にも結果をまとめる予定だ。

この日、京都市内で記者会見した上田委員長によると、同学会は、問題の男性医師が旧第二外科に在職した０７年４月から１５年３月まで８年間の調査を実施。難易度の低い手術も含め、旧第二外科と旧第一外科で行われた消化器外科の全手術（約６７００例）から、入院中に死亡した６４人（旧第一２６人、旧第二３８人）の病名や手術方法といった基礎データを検討した。６４人の手術は、問題の男性医師を含む１５人が執刀した。

検討の結果、５１人に詳細な調査が必要と判断。今後、遺族の同意を得てカルテや検査画像を精査し、手術や術後管理など診療に問題がないか調べる。５１人のうち３０人は、問題の男性医師が執刀した肝胆膵かんたんすい（肝臓、胆道、膵臓）外科手術の患者（腹腔ふくくう鏡８人、開腹２２人）だった。

また、上田委員長は、今月２０日に男性医師と上司だった教授に聞き取りを行い、教授が、患者の死亡が相次いでいたことを認識していたことを明らかにした。それでも手術を継続した理由については、上田委員長は明言を避けた。

出典：yomiDr.

造影剤誤注入で患者死亡、医師に有罪判決「初歩的ミス」

国立国際医療研究センター病院（東京都新宿区）で昨年４月、女性患者（当時７８）の脊髄（せきずい）に誤った造影剤を注入して死亡させたとして、業務上過失致死の罪に問われた女性医師（３０）の判決が１４日、東京地裁であった。大野勝則裁判長は「ミスはごく初歩的であり、過失は重い」として禁錮１年執行猶予３年（求刑禁錮１年）を言い渡した。

判決は、造影剤の箱などには「脊髄造影禁止」と目立つように朱書きされていたと指摘し、「ほんの少し注意を払えば使用してはならないと容易に気づけた」と批判。一方で、「反省し謝罪を重ねている」とした。判決後、患者の次男（５０）が記者会見し、「医師の教育が不十分であり、病院の過失も非常に大きい。刑事事件で医師しか裁けないのは限界を感じる」と述べた。

判決によると、女性医師は昨年４月１６日、脊髄造影検査をする際に、患者に脊髄への使用が禁止されている造影剤「ウログラフイン」を誤って注入し、患者を死亡させた。

出典：朝日新聞

【動画】手術後に7人死亡　千葉市立海浜病院に立入調査

千葉市の病院で3カ月の間に心臓などの手術を受けた患者7人が死亡していたことを受け、保健所が立ち入り調査を行いました。

千葉市立海浜病院では、今年4月から6月の3カ月間に心臓血管外科で手術を受けた50代から70代の男女7人が手術後、20日以内に死亡していることが分かりました。これを受け、千葉市保健所は、医療安全管理体制がきちんと取れているのか病院に立ち入り調査を行いました。病院側は「7人中5人は70代の高齢者で、リスクが高い患者がたまたま重なった可能性もある」としています。病院は今週中に外部の有識者を含めた調査委員会を設置し、本格的な調査を行う方針です。

出典：テレ朝news

関連動画：千葉市立病院８人術後死、市「ミスとは考えず」

針を抜き忘れ50代女性死亡　石巻赤十字病院

宮城県石巻市の石巻赤十字病院は４日、同病院救命救急センターで昨年８月、医師が同県の50代の女性に救命処置をした際、心臓を覆う心嚢（しんのう）に刺した針を抜き忘れ、針が心臓に刺さって女性が死亡する医療ミスがあった、と発表した。

県警石巻署は、業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査している。

同病院は「女性と遺族に申し訳ない。事故後、エックス線撮影などで（針などの）診療材料が体内に残されていないかどうかを確認するよう対策を講じた」としている。

病院によると、女性は末期の乳がんで、昨年８月13日午前８時半ごろ救急搬送された。心肺停止状態になったため蘇生処置を実施。その後、心嚢にたまった水を抜く管を取り付けるための処置として、20代の男性医師が管を導入する針を刺した際、針を抜き忘れた。

針は７～８センチで、心臓に達し、出血した血液などがたまって心臓を圧迫。女性は翌日早朝に死亡した。

別の担当医師は、針が残っていることに気付いたが、死亡診断書にはがんで死亡と記載。処置した医師本人が15日になってミスを病院に報告し、発覚した。〔共同〕

出典：日本経済新聞