医療ミス調査会

千葉県がんセンターで7年前に父親を亡くした渋谷春樹さん（仮名）の自宅の留守電には、手術前日の父の元気な声が残っている。初期の胃がんですぐ退院できると楽観していた。ところが、腹腔鏡手術のあと容態が急変して死亡した。病院は「傷口が開いた」「一定の確率で起こる合併症で仕方がなかった」と説明した。納得するしかなかった。

この3月（2015年）、信じられないニュースを見た。がんセンターではその後も腹腔鏡手術が続けられ、11人の患者が亡くなっていた。いずれも、父の時と同じ消化器外科のチームによるものだった。渋谷さんはいま、「父の死がムダになってほしくない」という。

現場からの指摘「何かおかしい」耳貸さなかった千葉県がんセンター
渋谷さんの死亡を医療チームは「避け難い合併症」「再発防止は困難」で通してきたが、第三者委員会は渋谷さんのケースを医師の技量不足とした。他にも、止血が遅れたなど「何例かは発生を予防できた可能性がある」と断じた。

実は、内部で声をあげていた人がいた。麻酔科の志村福子医師は手術のやり直しが多いことに気付いた。「手術時間は長いし、出血は多いし･･･。それが翌日、翌々日に縫合不全とか出血で戻ってくる」

幹部に訴えたが、組織としてとりあげられなかった。どんな場合に調査するかのルールもなかった。「一例 一例向き合っていれば、そこで終わっていたかもしれない」

調査が行われたのは外部への告発があってからだった。がんセンターはいま調査部門の権限強化や安全スタッフの増員、聞き取りなど、改革に取り組んでいる。ようやくといったところだ。

順天堂医院副院長で天皇の手術も担当した天野篤さんは「麻酔科の医師の訴えに対応しなかった。組織のガバナンスの欠如です。医療安全の文化が欠けて いた。基幹病院ではあってはならないことです」という。

出典：J-CASTテレビウォッチ

腹腔（ふくくう）鏡下手術で患者の死亡が相次ぎ、「都道府県がん診療連携拠点病院」の指定を外れた千葉県がんセンター（千葉市中央区）について、県が新年度からの再指定の推薦を取り下げていたことが１日、分かった。昨年末に発覚した乳がん患者の取り違えによる乳房誤摘出事故を受けたもの。腹腔鏡下手術問題後、同センターは改革案をまとめるなど再指定を目指していた。

同センターでは２００８年以降、同手術を受けた患者１１人が相次いで死亡。昨年４月、診療報酬加算などの優遇がある都道府県がん診療連携拠点病院の指定を外された。

県の第三者検証委は手術方法の選択などに問題があったなどと最終報告。再発防止へ同センターは改革案をまとめ再指定を目指す一方、県はがん対策審議会の意見を踏まえ、国に推薦することを決めていた。

だが、昨年１２月には新たに乳がん患者の検体の取り違え事故が発覚。事態を重視し県はことし１月、推薦を取り下げた。同２９日に厚生労働省で開かれた「指定に関する検討会」でも審議項目から漏れた。

県が推薦を取り下げたことで新年度からの再指定はなくなった。さらに、同センターの永田松夫病院長が務めていた「県がん診療連携協議会」の会長職も空席が続くことになる。

全国でがん診療連携拠点病院の指定を受けた病院がないのは本県と、同じく医療事故が相次ぎ指定を取り消された群馬大学がある群馬県だけ。

県健康づくり支援課は「拠点病院の空白を一刻も早く解消したい。がんセンターには事故の再発防止に向けた改革に取り組んでほしい」としている。

出典：千葉日報