山鹿市民医療センター 手術後対応ミス、1700万円で和解

山鹿市民医療センターは19日、70代の女性を手術した後の対応に問題があり、左脚の切断を余儀なくされるミスがあったと明らかにした。山鹿市は1700万円を支払うことで女性と和解。3月の市議会で承認後に支払う。

女性は2012年に直腸を切除する手術を受けた際、動脈の一部が傷ついたため縫合したが、2日後に血が流れにくくなっているのが確認された。熊本市の病院に搬送され、切断手術を受けた。センターは搬送が遅れた責任を認めた。

センターの担当者は「患者さまに多大なご苦労をかけたことを深くおわび申し上げる」と話した。

出典:山鹿市民医療センター

胃がん告知ミスで病院側に約6200万円賠償命令 奈良地裁

がんの告知ミスで早期治療の機会を奪われ死亡したとして、奈良県橿原市の男性=当時(53)=の遺族らが社会医療法人健生会「土庫病院」(同県大和高田市)などに約1億4千万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が25日、奈良地裁であり、木太伸広裁判長は治療費など計約6200万円の支払いを命じた。

木太裁判長は判決理由で、「ミスがなく適切な治療を受ければ、男性は67歳ごろまで延命できた」と病院側の過失を認めたが、男性が受けた先進治療については「有効性は医学的に裏付けられておらず、必要性は認められない」とし、先進医療の治療費などの請求は退けた。

判決によると男性は平成22年9月、土庫病院での検査で胃がんが判明したが、副院長は胃潰瘍と告知。23年9月に同病院で人間ドックを受けた際に告知ミスが判明し、先進治療も受けたが24年7月に死亡した。

出典:産経WEST

インスリン、麻酔薬と間違え投与 病院「保管態勢ミス」

福岡県久留米市の田主丸中央病院(鬼塚一郎院長)で昨年12月、非常勤医師が糖尿病治療に使うインスリンを麻酔薬と間違え、糖尿病でない患者に注射していたことが分かった。患者は緊急措置を受け、命に別条はなかった。病院は薬品の保管やチェック態勢にミスがあったと謝罪した。

22日記者会見した同病院によると、ミスがあったのは昨年12月11日。皮膚科を受診した30代の女性患者に、医師が局所麻酔剤と誤ってインスリン1ミリリットルを注射。麻酔の効果がないためさらに1ミリリットルを注射し、その後瓶を確認して誤りに気づいたという。

原因を調べたところ、使いかけのインスリン容器が薬剤科に返されずに、冷蔵庫内の局所麻酔薬の棚のそばに一時保管されたため、看護師が取り違えた。さらに、注射器に薬剤を吸引する際に、医師と看護師が薬剤の確認を怠っていた。

注射した量は、糖尿病患者に通常投与する量の数十倍という。女性は寒気などの低血糖の症状を訴え、緊急措置後に数日間入院した。鬼塚院長は「医療機関としてあってはならない事故を起こし、患者様とご家族におわびしたい」と陳謝した。

出典:朝日新聞

愛知・一宮市が医療ミス認める 10歳男児死亡をめぐり和解

愛知県一宮市が運営する一宮市民病院で平成22年、県内在住の男児=当時(10)=が急性虫垂炎の手術後に死亡したことについて、市は23日までに医療過誤を認め、両親に5千万円を支払うことで和解した。

病院によると、男児は22年4月22日、虫垂を切除する緊急手術を受け成功した。しかし手術中に原因不明の大量の腹水が見つかり、2日後の24日朝から嘔吐するようになり、25日に死亡した。

24年、早期に血液検査をして適切な処置を取らなかったとして、両親が市に約7千万円の損害賠償を求め名古屋地裁に提訴。和解に向けた協議の結果、市は、嘔吐が始まった24日朝以降に血液検査をせずに点滴をした過失を認めた。

出典:産経WEST

病院の『医療事故』年間1300~2000人死亡!

千葉県がんセンターで7年前に父親を亡くした渋谷春樹さん(仮名)の自宅の留守電には、手術前日の父の元気な声が残っている。初期の胃がんですぐ退院できると楽観していた。ところが、腹腔鏡手術のあと容態が急変して死亡した。病院は「傷口が開いた」「一定の確率で起こる合併症で仕方がなかった」と説明した。納得するしかなかった。

この3月(2015年)、信じられないニュースを見た。がんセンターではその後も腹腔鏡手術が続けられ、11人の患者が亡くなっていた。いずれも、父の時と同じ消化器外科のチームによるものだった。渋谷さんはいま、「父の死がムダになってほしくない」という。

現場からの指摘「何かおかしい」耳貸さなかった千葉県がんセンター
渋谷さんの死亡を医療チームは「避け難い合併症」「再発防止は困難」で通してきたが、第三者委員会は渋谷さんのケースを医師の技量不足とした。他にも、止血が遅れたなど「何例かは発生を予防できた可能性がある」と断じた。

実は、内部で声をあげていた人がいた。麻酔科の志村福子医師は手術のやり直しが多いことに気付いた。「手術時間は長いし、出血は多いし・・・。それが翌日、翌々日に縫合不全とか出血で戻ってくる」

幹部に訴えたが、組織としてとりあげられなかった。どんな場合に調査するかのルールもなかった。「一例 一例向き合っていれば、そこで終わっていたかもしれない」

調査が行われたのは外部への告発があってからだった。がんセンターはいま調査部門の権限強化や安全スタッフの増員、聞き取りなど、改革に取り組んでいる。ようやくといったところだ。

順天堂医院副院長で天皇の手術も担当した天野篤さんは「麻酔科の医師の訴えに対応しなかった。組織のガバナンスの欠如です。医療安全の文化が欠けて いた。基幹病院ではあってはならないことです」という。

出典:J-CASTテレビウォッチ

県が拠点病院の再指定推薦取り下げ 千葉県がんセンター

腹腔(ふくくう)鏡下手術で患者の死亡が相次ぎ、「都道府県がん診療連携拠点病院」の指定を外れた千葉県がんセンター(千葉市中央区)について、県が新年度からの再指定の推薦を取り下げていたことが1日、分かった。昨年末に発覚した乳がん患者の取り違えによる乳房誤摘出事故を受けたもの。腹腔鏡下手術問題後、同センターは改革案をまとめるなど再指定を目指していた。

同センターでは2008年以降、同手術を受けた患者11人が相次いで死亡。昨年4月、診療報酬加算などの優遇がある都道府県がん診療連携拠点病院の指定を外された。

県の第三者検証委は手術方法の選択などに問題があったなどと最終報告。再発防止へ同センターは改革案をまとめ再指定を目指す一方、県はがん対策審議会の意見を踏まえ、国に推薦することを決めていた。

だが、昨年12月には新たに乳がん患者の検体の取り違え事故が発覚。事態を重視し県はことし1月、推薦を取り下げた。同29日に厚生労働省で開かれた「指定に関する検討会」でも審議項目から漏れた。

県が推薦を取り下げたことで新年度からの再指定はなくなった。さらに、同センターの永田松夫病院長が務めていた「県がん診療連携協議会」の会長職も空席が続くことになる。

全国でがん診療連携拠点病院の指定を受けた病院がないのは本県と、同じく医療事故が相次ぎ指定を取り消された群馬大学がある群馬県だけ。

県健康づくり支援課は「拠点病院の空白を一刻も早く解消したい。がんセンターには事故の再発防止に向けた改革に取り組んでほしい」としている。

出典:千葉日報

特定機能病院の承認要件見直し 全死亡例に報告義務

群馬大病院や東京女子医大病院で死亡事故が相次いだことを受け、高度な医療を提供する大学病院などの「特定機能病院」について、厚生労働省は、新たな承認要件をまとめた。入院患者の死亡例はすべて、医療安全を担当する部門への報告を求める。今年4月以降は、要件を満たさなければ、承認の取り消しが検討される。

厚労省の専門家会議に28日報告し、大筋で了承された。

死亡例は医療事故が疑われないものも含めて全例が報告対象になる。死亡していなくても、通常であれば必要とされない治療などをした事例も報告させる。また、医療安全を担当する部門には、医師、薬剤師、看護師の各1人を専従させることを原則として求める。

いずれも4月をめどに実施するが、準備が間に合わない病院もあるため、一定の経過措置期間を設ける。

厚労省によると、特定機能病院は全国に84カ所。群馬大と東京女子医大の両病院は、昨年6月に承認を取り消している。

出典:朝日新聞

新発田病院医療事故、調停成立へ

県立新発田病院は10日、右大腿(だいたい)骨の手術をした女性患者の体内に27年間ガーゼを放置した医療事故で、民事調停が成立する見通しになったと発表した。女性の右膝は可動域が4分の3程度で、正座できない後遺症がある。損害賠償額は約870万円。県は県議会2月定例会に関連議案を提出する。

病院によると、女性は1987年に新発田病院で右大腿骨の固定手術を受けた。病院はその際に、血を拭くためのガーゼを置き忘れたという。2014年に別の病院で右大腿骨の腫瘍を摘出したところ、ガーゼが発見された。

県は昨年12月、新潟簡裁に民事調停を申し立てた。今年1月に裁判所の調停案が示され、女性側が同意した。県立新発田病院の石附由美子事務長は「明らかに病院側のミスで後遺症を残す結果となり、大変申し訳ない。今後は再発防止と安全な医療の提供に努めたい」と話している。

出典:新潟日報

県立こども病院投薬ミス 専門医「非公表は問題」

兵庫県立こども病院(神戸市須磨区)で9日判明した心臓病の乳児に対する投薬ミスは、家族の申し出により非公表となっていた。県内では、家族の同意がなくても医療事故を公表する公立病院があるが、県は2014年に基準を変更した。専門医や別の患者家族からは「家族の意向を理由に医療過誤を公表しないのは問題」との声が上がっている。

県立病院では医療過誤で障害が残ったり、死亡したりした事故を原則公表している。だが「個人情報が特定され、精神的な苦痛を受けた」などと抗議を受ける事案が複数発生したため、14年から、医療過誤の事案でも患者や家族から非公表とするよう文書で申し出があれば公表しないよう基準を変えた。

県によると、今回以外にも別の家族から非公表を求める申し出があった。県の担当者は「情報公開という点では後退したととらえられる可能性はある」とし、公表基準を再度議論したいという。

医療事故の公表基準は公立病院でもさまざまで、神戸市立医療センター中央市民病院などを運営する神戸市民病院機構では、事前に患者・家族の同意を得るよう努める一方、同意が得られない場合も患者のプライバシーに配慮しつつ、原則公表している。

子どもの心臓病に詳しい県内のある専門医は「県立病院は公的な存在で県民には知る権利がある。県や病院という身内が公表の有無を判断するのは問題。医師が誤って薬を投与しただけで十分公表に値する」と指摘。子どもが心臓病患者という女性は「こども病院は県内では子どもの心臓病患者にとって最後のとりで。患者や家族の特定につながらないようにしながら、起きた事故はオープンにすべきだ」と話す。

出典:神戸新聞

千葉市立海浜病院

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