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人工関節手術で医療ミス 兵庫・加古川医療センター
兵庫県は３０日、県立加古川医療センター（加古川市神野町神野）で、左変形性膝関節症の８０代女性に人工関節を埋め込む手術の際、人工関節の一部に別の部品（人工軟骨）を用いる医療ミスがあったと発表した。
県によると、今年８月２５日に執刀された手術で、本来取り付けるよりも縦横最大３ミリ小さいポリエチレン製の人工軟骨を装着した。医師がサイズの指示を十分にせず、看護師も確認を怠ったためという。
翌日、使わなかった部品を業者が引き取る際、引き取り依頼のあったものと違う人工軟骨が残っていたため、発覚。手術から三日後に再出術し、正しい人工軟骨に取り換えた。
放置すれば将来、痛みが出る恐れもあったといい、病院は患者らに謝罪した。県は「医師の指示や看護師の確認が不十分だった。今後は医師と看護師によるダブルチェックを行いたい」としている。
出典：産経WEST
ＭＲＩ検査遅れ後遺症…佐賀大学医学部附属病院で医療ミス
佐賀大病院（佐賀市）は２８日、磁気共鳴画像装置（ＭＲＩ）検査が遅れたため、４０代の女性に下半身まひなどの後遺症が出る医療ミスがあったと発表した。
病院によると、女性は１０月、下半身まひの症状が出た当日に佐賀大病院の外来を受診。診察した内科医は、神経内科医がＭＲＩ検査を勧めたのに、すぐ検査の必要はないと判断し、女性に別の病院を紹介した。
女性はこの病院でＭＲＩ検査を受け、佐賀大病院で再受診するよう指示された。初診から４日後に佐賀大病院で受けた再度のＭＲＩ検査で胸腰椎硬膜外血腫と分かり、血腫を除去する手術を受けた。
しかし、女性は下半身まひなどが残り、車いす生活を余儀なくされた。初診のですぐＭＲＩ検査し手術すれば、重い後遺症が出なかった可能性があるという。
森田茂樹院長は記者会見で「女性に精神科通院歴があり、診察した内科医は、まひが神経障害によるものと推測した。本人や家族に深くおわびする」と謝罪した。
出典：産経WEST
胃カメラ洗浄不足、９００人検査へ 日高医療センター
公立豊岡病院組合日高医療センター（兵庫県豊岡市日高町岩中）は２４日、２０１３年７月～１５年１０月に人間ドックなどで使った胃カメラの洗浄で、洗剤の使用期限切れなどがあった、と発表した。消毒などはされていたためウイルス感染の可能性は低いとみているが、豊岡市内を中心に検査を受けた約９００人に無料で血液検査を行う。
１０月１６日、洗剤卸業者による棚卸しで発覚。検査後、手で胃カメラを洗う際に使う酵素系洗浄剤の期限が１４年６月までだった。手洗い後の自動洗浄装置にも不具合があり、洗浄剤が使われていなかったことも判明。正常な作動を確認したのは１３年７月だったという。
評価を依頼した神戸大医学部付属病院の医師は「消毒まで推奨されている基準に準じており、感染の可能性はほとんどない」としたが、対象者には謝罪文を送り、検査を勧める。今回の確認中、血液検査の２２人の結果通知にミスがあり、個別に謝罪したという。
同センターの田中愼一郎副院長は「利用者に心配とご迷惑をおかけした」と謝罪。今後はマニュアルを見直し、洗剤の使用期限を徹底する。（若林幹夫）
出典：神戸新聞NEXT
心電図異常のアラームに気づかず男性死亡 兵庫県立淡路医療センター
兵庫県洲本市の県立淡路医療センターで昨年１１月、男性入院患者（当時７７歳）の心電図の異常を知らせるアラーム（警告音）に看護師が１時間以上気づかず、男性が死亡していたことが２３日、分かった。病院は事故調査委員会を設置し、過失を認めて対応の遅れがあったことを遺族側に説明、謝罪したという。
同病院によると、昨年１１月１５日、一般病棟の４人部屋に入院していた男性は、尿道にカテーテルを通すなど処置を受けた。翌１６日午前６時３８分ごろに容体が急変して心電図モニターの異常を知らせるアラームが鳴ったが、夜勤の看護師３人は気づかなかった。約７２分後の同７時５０分に別の用事で病室に入った看護師が男性の意識がなくなっていることに気づいたが、約３時間後に死亡が確認された。死因は心不全だった。
アラームはナースステーションと病室の両方で鳴る仕組みだったが、看護師３人は見回りのためナースステーションにいなかった。看護師３人の担当病棟は計４５床。病室のアラームは他の患者への配慮などから音量を下げていたという。
病院は「音量は１５段階の８くらいだった」と説明。事故調査委員会を設置し、「アラームに適切に対応していなかったため、異常の発見が遅れた」として過失を認めた。
事故を受け、最も症状の重い患者はアラームの音量を最大にし、アラームに連動するＰＨＳを看護師が携帯するなどの再発防止策を講じているという。
出典：産経デジタル
幼児の足一部壊死 尼崎総合医療センターで事故
兵庫県は２５日、尼崎総合医療センター（尼崎市）で今年１０月、幼児の右脚骨折による骨のずれを治す措置をした際、ギプスを代替で用いたため、右足がただれて一部壊死（えし）する事故があったと発表した。全治２カ月半の重傷。後遺症はないという。
県によると、幼児は１０月１０日に同センターに救急搬送。骨がずれるように折れており、スピードトラックと呼ばれる箱型の専用器具で引っ張って矯正する必要があったという。
しかしこの器具がなかったため、当直医と当番医の判断で１１日にギプスを右足に巻き、重りを付けて代用。ギプスは肌と触れる面積が広い上に経過観察が難しく、１５日に母親が足の腫れに気付いて、甲やかかとがただれているのが分かったとしている。（斉藤正志）
出典：神戸新聞NEXT
誤って違う指を手術 三田市民病院などに賠償命令
三田市民病院（兵庫県三田市けやき台）で健常な右手中指を誤って手術され障害が残ったとして、三田市の男性（６８）が市と整形外科医に計約３２００万円の損害賠償を求めた訴訟で、神戸地裁は１９日、医療ミスによる障害と認め、市と医師に計約１１３０万円の支払いを命じた。
病院側は「リウマチの影響も否定できない」と主張していたが、寺西和史裁判官は「リウマチ症状がある他の指より、右中指の可動域は大きく制限されており、障害は手術によるもの」と退けた。
判決によると、男性は２０１３年３月、断裂した右手薬指の腱（けん）の修復手術で、中指も切られ動きにくくなる症状が残った。
三田市民病院は「対応を協議中でコメントは差し控えたい」としている。
出典：神戸新聞NEXT
麻酔医「禁忌薬と知り使った」 東京女子医大鎮静剤投与死
東京女子医大病院（東京都新宿区）で２月、男児（２）が手術後に鎮静剤「プロポフォール」の過剰投与で死亡した事故で、同大の高桑雄一医学部長らが５日、都内で会見し、病院の調査とは別に、独自調査を行ったと発表。鎮静剤を投与した麻酔科医が「子供に使ってはいけない禁忌薬と知っていて使った」などと説明していることを明らかにした。
高桑氏によると、事故発生後、高桑氏らは麻酔科医や上司ら６人に独自の聴取を実施。麻酔科医は「（プロポフォールは）麻酔が効きやすく、効果が抜けるのも早いため管理がしやすかった」と話したという。５月には麻酔科医を教育現場から外し、全教員に禁忌薬についての再教育を行う再発防止策を講じたという。男児同様に、人工呼吸中の子供にプロポフォールを投与した例が、平成２１～２５年に５５例あったことも明らかにした。病院調査に先駆けて独自調査を公表したことについては「記者会見をするよう理事会に何度も呼びかけたが反応がなく、説明責任が果たされていないと感じたため」とした。
◇
一方、大学側は同日、昨年までの５年間に、人工呼吸中の子供６３人にプロポフォールを投与したと公表。独自調査と数字に食い違いが出た。
出典：産経デジタル
必要ないのに右乳房全摘出 取り違える 千葉県がんセンター
千葉県がんセンター（千葉市中央区）は２５日、同センターを受診した県内の３０代女性の検体を別の患者のものと取り違え、本来実施する必要のない乳房全摘手術を行う医療事故が起きたと発表した。原因は特定できていない。同センターは外部の有識者らを交えた院内事故調査委員会を設置し、原因究明と再発防止に取り組む方針。
同センターによると、女性は１０月中旬、乳がんが疑われる部位に針を刺し、組織を採取する「針生検」を実施。進行したがんと判断され、ＭＲＩ検査でも多発がんが疑われたことから、１２月上旬に右乳房全摘手術を受けた。
だが、同センターが摘出した乳房を調べたところ、針生検で採取した検体が別の５０代女性患者のものと取り違えられていたことが判明。手術を受けた女性は実際は早期がんで、直ちに乳房を全摘する必要はなく、経過観察か部分的な切除で済んだ可能性があるという。２人は同じ日に針生検を受けていた。
同センターでは平成２０～２６年、消化器外科で腹腔（ふくくう）鏡下手術を受けた５０～８０代の男女１１人が手術当日から約９カ月後の間に死亡。原因について調査していた県の第三者検証委員会が今年３月末、このうち１０例で術式の選択方法やチーム医療体制に問題があったなどと指摘していた。永田松夫病院長は「改革を進めていた中で発生し、重く受け止めている」などと述べた。
出典：産経新聞
