富山大への賠償命令確定、医療ミスで女性死亡

富山医科薬科大病院(現・富山大病院)の医療ミスで長女(当時20)が敗血症で死亡したとして、両親が富山大に約1億円の損害賠償を求めた訴訟で、最高裁第2小法廷(鬼丸かおる裁判長)は11日までに、大学の上告を退ける決定をした。約7500万円の賠償を命じた一、二審判決が確定した。7日付。

一、二審判決によると、長女は2004年9月に大腸炎のため入院し大腸全摘などの手術を受けたが、12月に感染症による敗血症で死亡した。一審・富山地裁は担当医らの過失と死亡との間の因果関係を認め、二審・名古屋高裁金沢支部も支持した。〔共同〕

出典:日本経済新聞

女子医大の特定機能病院の承認取消、通過点にすぎず

「特定機能病院の承認取消は当然。私たちが考えていたように、女子医大病院はずさんな医療を行っていたことを世の中に知ってもらいたい。これは通過点で、いったい何が行われていたのか、なぜ異常な量のプロポフォールが投与されたのかは、全く明らかになっていない。この点をどうしても解明したいが、まだ時間がかかるだろう」(男児の父親)

「命の危険がない手術でなぜ息子が死亡したのかを、明らかにしたいと思っていた。医療安全体制に重要な問題があるとされ、死亡に至った要因がようやく分かった。医療分科会では、『基本的なことができなかった』とされ、息子が亡くなってしまった。(女子医大病院を受診させたことは)非常に情けなく、息子に対して申し訳なく思っている。医療分科会で審議されたことは、ありがたく思っている」(男児の母親)

twmu(写真1)男児の両親の代理人を務める貞友義典弁護士。
厚生労働省の社会保障審議会医療分科会が4月30日、東京女子医科大学病院について、特定機能病院の「承認取消相当」という意見書をまとめたのを受け、プロポフォール投与事件で死亡した男児の両親は同省内で記者会見し、時に言葉を詰まらせながら、それぞれの思いを語った(『女子医大と群馬大、「取消相当という厳しい判断」』を参照)。会見からは、両親が求めていた承認取消が現実となったことで一つの区切りがついたという思いと、真相究明はいまだ途上という思いが交錯していることがうかがえた。

今回の承認取消は、2014年2月、頸部膿胞性リンパ管腫術後、人工呼吸中の小児には禁忌のプロポフォール投与を大量投与され、2歳10カ月の男児が死亡した事故が発端だ。その後、両親は、7月に特定機能病院の承認取消の要望書を、12月にはそれを補充する意見書をそれぞれ厚労省に提出していた。

会見に同席した代理人を務める弁護士の貞友義典氏は、事故に関係した医師をはじめ計10人を業務上過失致死容疑で訴える被害届が2014年5月に受理されていることを説明、「刑事手続きの問題について前に進むよう、警察と交渉していきたい」と語った。両親は今年2月には、麻酔科医ら5人を傷害致死罪で刑事告訴したが、不受理のままだ(『女子医大の医師ら5人、遺族が傷害致死罪で告訴』を参照)。医療分科会が特定機能病院の「承認取消相当」と判断した一番の根拠は、ガバナンスの不備であり、医薬品の安全管理体制や事故後の対応などに不備があったとした。一連の経緯を踏まえると、「いつ、誰が、なぜ」プロポフォールを大量投与したのかを明らかにすることが、両親が考える「真相究明」と言えよう。

 

 

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(写真2)男児の両親に同席した、「東京女子医大病院被害者連絡会」会長の東成志氏(左)、事務局次長の平柳利明氏(右)。
女子医大病院、承認取消は2回目
女子医大病院の特定機能病院の承認取消は2回目。初回は2001年3月に起きた、当時の同大の日本心臓血圧研究所(心研、現在は心臓病センター)の医療事故がきっかけ。本事故で、当時12歳の患者が心房中隔欠損症と肺動脈狭窄症の治療目的で手術を受けたものの、脱血不良で脳障害を来し、術後3日目に死亡した。2002年9月から、承認が取り消されていた(『院内事故調が生んだ“冤罪”、東京女子医大事件』を参照)。再承認されたのは、5年後の2007年9月だ。

女子医大病院は2014年2月の事故後、7月には日本医学会長の高久史麿氏を委員長とする、内部統制にかかる第三者評価委員会を設置、同委員会は9月に報告書を公表(『「女子医大、重大な危機にある」』を参照)。それを基に、「大学再生計画報告書」をまとめ、厚労省に提出していた(『「女性教授、2020年までに3割」、東京女子医大』を参照)。再生への取り組みの途上で、承認取消の処分に至った。

会見で、男児の父親は、「そもそも耳鼻咽喉科医による術前の説明で、術後の人工呼吸器や麻酔薬の使用などについて説明がなかった。インフォームド・コンセントが不十分だった」と述べ、結果的にプロポフォールが大量投与され、心電図や尿に異常が出たものの、適切な対応がなされなかったと改めて問題視。「誰一人として責任を持って術後の管理を行っていなかった。容体が悪化している息子を不安に思い訴えたが、主治医はICUの医師に問い合わせることも、添付文書を調べることもなく、『安全な薬である』と言い、全く訴えを取り上げなかった」などと語り、悔しさをにじませた。

今後、女子医大病院に求める対応を聞かれた父親は、「一番は患者に向き合ってもらいたい。本当にあの病院が立ち直りたいのであれば、膿を出し切って、患者のことを一番に考えれば、いい方向に進むのではないか」と述べつつ、「正直、今まで1年以上、接してきて、全く誠意がないので、立ち直ることは無理なのではないかとあきらめている」とも付け加えた。母親も、「特定機能病院でなくても、安全であることが病院の基本。なぜ基本さえできていなかったのか、息子の治療にかかわった医師、看護師、薬剤師は何をしていたのか。管理体制はどうだったのかを1点の曇りもなく明らかにして、その上で責任を取ってもらいたい」と述べ、真相究明を引き続き求めていくとした。

承認取消理由、「前回と同じ」
30日の会見には、女子医大病院で医療事故に遭遇した患者の遺族らで構成する「東京女子医大病院被害者連絡会」の会長を務める東成志氏、事務局次長の平柳利明氏も出席した。

東氏は、「医療行政として妥当な判断。医療安全体制が確保されず、チーム医療が機能していなかった上、患者家族に必要な説明を行っておらず、管理者が十分に責務を果たせなかったことを挙げている。2002年にも承認が取り消されているが、今回の理由とほぼ同じだった。2007年に再承認されているが、当時から何も改善されていなかったのではないか。再承認の際、何を審議したのか、本当に改善していたのかと疑問に思う。その後の厚労省の立入検査等も十分になされていなかったのではないか」と疑問を投げかけた。「女子医大はセンター制を取り、組織全体として機能していない。この点について厚労省と文部科学省が連携をしてメスを入れるのは有意義なことではないか」(東氏)。

2001年の事故で死亡した女児の父親である平柳氏は、「承認が取り消されて当然、と思わざるを得なかった」と語り、「(診療行為についての)カルテの未記載などがあり、今後は、保険医療機関の問題がある。厚労省保険局による調査が行われ、それなりの処分が行われるかを注視していきたい」との見方を示した。

出典:医療維新

好生館 1000万円支払い和解 手術で後遺症の男性と

県立病院好生館(現県医療センター好生館)=佐賀市=で腰椎(ようつい)椎間板(ついかんばん)ヘルニアの切除手術を受けた県警の男性警部(当時)が手術ミスで運動障害になったとして、好生館などに対し5000万円の損害賠償を求めた訴訟の和解が佐賀地裁で成立した。21日付。

和解条項には、手術ミスの有無は明記されなかったが、好生館側が警部側に和解金1000万円を支払うとしている。好生館側が「手術で後遺症が残存したことに謝罪する」「医療事故の防止に真摯(しんし)に取り組む」との内容も盛り込まれた。

訴状は、警部は2007年4月に手術を受け、直後に下半身にしびれが生じ、歩行が困難になった、としている。「医師は注意を怠り神経に損傷を与えた」などとして10年10月に提訴していた。好生館は「コメントできない」としている。【岩崎邦宏】

出典:毎日新聞

佼成病院の医療ミス、重体女性が死亡 高濃度酢酸誤投与

立正佼成会付属佼成病院(東京都中野区)で胃がんの内視鏡検査を受けた都内に住む女性(80)が、高濃度の検査薬を誤って投与され重体となった医療事故で、同病院は14日、女性が同日午後に死亡したことを明らかにした。警視庁は業務上過失致死の疑いがあるとみて捜査している。

女性は9月22日、胃の内視鏡検査を受けた際、男性内科医(34)から通常より高濃度の酢酸を検査薬として散布されたため容体が急変。消化管が壊死(えし)し、緊急搬送された病院で緊急手術を受け入院していた。

出典:産経ニュース

薬剤投与後、数分で死亡 沼津市立病院で医療事故

沼津市立病院で男性看護師(28)が入院中の女性患者=当時(88)=への薬剤投与の方法を誤った医療事故で、後藤信昭院長は20日、記者会見し、女性が死亡したのは投与から数分後だったことを明らかにした。沼津署は業務上過失致死の疑いで捜査を始めている。
病院によると、事故が起きたのは10月3日。午後5時23分に男性看護師が、女性に「カリウム製剤」を投与するよう医師から指示を受けた。利尿剤の副作用などで不足した体内のカリウムを補う薬剤で、本来は希釈する必要があったにもかかわらず、希釈せずに同5時29分ごろ静脈に注入した。容体は急変し、駆け付けた医師が死亡を確認した。
男性看護師は採用2年目。これまでに複数回、別の患者にカリウム製剤を投与した経験があったという。現在は自宅謹慎している。
後藤院長は20日の市議会民生病院委員会で「市民の命を扱う病院としてあるまじき事故を起こした。信頼を大きく失墜させる結果となり、責任を感じる」と謝罪した。

出典:静岡新聞SBS

頭の中にドリルの破片2カ月 加古川医療センターで医療事故

兵庫県は20日、県立加古川医療センター(加古川市)で昨年9月下旬、くも膜下出血で搬送された神戸市内の60代女性への緊急手術で、頭蓋骨(ずがいこつ)を開く際に使用するドリルの付け替え刃の種類を間違え、折れた先端の破片(直径1・1ミリ、長さ約5ミリ)が頭の内部に約2カ月間残る医療事故があったと発表した。女性に後遺症はないという。

県病院局によると、執刀した男性医師は骨を切るための刃(直径2・3ミリ)ではなく、細い穴を開けるための刃で頭蓋骨を切ろうとし、まもなくミスに気付き、正しい刃に付け替えて手術を続けた。

女性に異常はなかったが、11月中旬、経過観察のため磁気共鳴画像装置(MRI)検査を行ったところ、頭蓋骨の内側に破片が付着しているのが判明。10日後に除去手術を行った。

病院局は、医師と女性看護師が使用前に刃の確認を怠った▽看護師が誤使用の刃をすぐに廃棄したため、破損に気付かなかった-の2点が原因と認定。同センターは事故にかかわった医師と看護師計4人に口頭で厳重注意を行った。

出典:産経WEST

「腸閉塞と気づかず」…医師が措置遅れ5千万円賠償 福岡・久留米の病院

福岡県久留米市の医療法人天神会「新古賀病院」で2009年、腹痛を訴えて入院した女性=当時(63)=が死亡したのは、医師の措置が遅く、適切でなかったためとして、夫(67)が約6880万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、福岡地裁久留米支部は4日、病院側に約5千万円の支払いを命じた。

判決で太田雅也裁判長は「腸閉塞の発症を疑わず、漫然と経過観察を続けた。速やかに措置をすれば救命することができた」と判断した。

判決によると、女性は09年4月6日に入院。8日夕に開腹手術を受けたが、18日に死亡した。

病院側は「判決文を見ていないので、コメントできない」としている。

出典:産経WEST

全死亡事例の報告義務化 厚生省が新承認要件

厚生労働省は28日、大学病院など高度医療を提供する「特定機能病院」の安全対策強化を目的とした新たな承認要件を取りまとめた。事故かどうかにかかわらず、患者の全死亡事例を院内の医療安全管理部門に報告するよう義務付けることが柱。必要に応じて検証を実施した上で、病院長への報告も求めている。病院と利害関係のない第三者が過半数を占める監査委員会の設置も規定した。

群馬大病院や東京女子医大病院で2014年に相次いで発覚した医療事故を受けた措置。

4月にも省令を改正し、現行の全国84カ所の特定機能病院には半年から2年の経過措置期間内に要件の順守を求める。年に1度の立ち入り検査や業務報告で実施状況を確認し、できない場合は国が承認を取り消す可能性もある。新たに承認を申請する病院はこれらの要件を満たすことが必要となる。

新要件は、診療行為との関連や予期の有無を問わず、院内で起きた全ての死亡事例について、死亡前の状況を含めて職員から医療安全管理部門へ報告させるよう定めた。ミスが疑われる事例などを見逃すことがないよう、組織として死亡事例を把握するのが狙い。各病院が必要と判断した場合は検証もするよう求めている。

また、これまで事実上、専従は看護師のみだった医療安全管理部門に、専従の医師と薬剤師を配置することも義務化。常勤で、就業時間の8割以上を安全業務に従事していることを原則とする。

出典:中國新聞

手術で消毒ミス、30代女性顔に腫れ 茨城・筑西市民病院

茨城県の筑西市民病院で2013年4月、30代女性の顔のほくろを取る手術で通常より高い濃度の消毒液を使うミスがあり、女性の顔が腫れる症状が出ていたことが31日、病院への取材で分かった。市は慰謝料や治療費など計約194万円を支払い、今年7月上旬に和解。その後、看護師ら3人を訓告処分とした。

病院によると、50代の女性看護師が手術前の消毒時、ボトルを取り違えて濃度が通常の400倍の消毒液を使ってしまった。後日、女性が経過観察のため来院し、主治医が顔の腫れに気付いた。

誤って使った液体は器具などの消毒に使うもので、通常の濃度の消毒液と同じ場所に置かれていた。看護師2人で消毒液を確認するよう定めている院内の安全対策マニュアルが守られていなかった。

女性は2年間通院し、薄いしみのような痕が残る程度に改善した。病院側は「職員研修などで再発防止を図る」としている。

出典:産経ニュース

政治評論家の本澤二郎さんが東芝病院を刑事告訴

東京都品川区の東芝病院で昨年4月、入院中の次男が死亡したのは病院側の過失が原因として、政治評論家の本澤二郎さん(69)が15日、同病院の男性院長や女性看護師ら計4人を業務上過失致死罪で警視庁大井署に刑事告訴した。

東芝病院は「通常の医療の範疇(はんちゅう)で、医療事故ではなかった」とコメントしている。

告訴状などによると、死亡したのは本澤さんの次男の正文さん=当時(40)。別の病院で脳手術を受けた後、植物状態となっていたが、昨年4月7日、誤嚥性(ごえんせい)肺炎の疑いで東芝病院に入院。午後7時40分ごろ、院内の個室で死亡しているのが見つかった。

死因は、たんがのどに詰まったことによる窒息死だったが、告訴状では、看護師が約1時間40分にわたって巡回に行かず、異常を知らせる警報装置などを取り付けていなかったことが原因と主張している。

出典:産経ニュース