麻酔医「禁忌薬と知り使った」 東京女子医大鎮静剤投与死

東京女子医大病院(東京都新宿区)で2月、男児(2)が手術後に鎮静剤「プロポフォール」の過剰投与で死亡した事故で、同大の高桑雄一医学部長らが5日、都内で会見し、病院の調査とは別に、独自調査を行ったと発表。鎮静剤を投与した麻酔科医が「子供に使ってはいけない禁忌薬と知っていて使った」などと説明していることを明らかにした。

高桑氏によると、事故発生後、高桑氏らは麻酔科医や上司ら6人に独自の聴取を実施。麻酔科医は「(プロポフォールは)麻酔が効きやすく、効果が抜けるのも早いため管理がしやすかった」と話したという。5月には麻酔科医を教育現場から外し、全教員に禁忌薬についての再教育を行う再発防止策を講じたという。男児同様に、人工呼吸中の子供にプロポフォールを投与した例が、平成21~25年に55例あったことも明らかにした。病院調査に先駆けて独自調査を公表したことについては「記者会見をするよう理事会に何度も呼びかけたが反応がなく、説明責任が果たされていないと感じたため」とした。

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一方、大学側は同日、昨年までの5年間に、人工呼吸中の子供63人にプロポフォールを投与したと公表。独自調査と数字に食い違いが出た。

出典:産経デジタル

必要ないのに右乳房全摘出 取り違える 千葉県がんセンター

千葉県がんセンター(千葉市中央区)は25日、同センターを受診した県内の30代女性の検体を別の患者のものと取り違え、本来実施する必要のない乳房全摘手術を行う医療事故が起きたと発表した。原因は特定できていない。同センターは外部の有識者らを交えた院内事故調査委員会を設置し、原因究明と再発防止に取り組む方針。

同センターによると、女性は10月中旬、乳がんが疑われる部位に針を刺し、組織を採取する「針生検」を実施。進行したがんと判断され、MRI検査でも多発がんが疑われたことから、12月上旬に右乳房全摘手術を受けた。

だが、同センターが摘出した乳房を調べたところ、針生検で採取した検体が別の50代女性患者のものと取り違えられていたことが判明。手術を受けた女性は実際は早期がんで、直ちに乳房を全摘する必要はなく、経過観察か部分的な切除で済んだ可能性があるという。2人は同じ日に針生検を受けていた。

同センターでは平成20~26年、消化器外科で腹腔(ふくくう)鏡下手術を受けた50~80代の男女11人が手術当日から約9カ月後の間に死亡。原因について調査していた県の第三者検証委員会が今年3月末、このうち10例で術式の選択方法やチーム医療体制に問題があったなどと指摘していた。永田松夫病院長は「改革を進めていた中で発生し、重く受け止めている」などと述べた。

出典:産経新聞

江戸川病院で腎移植の患者死亡 業務上過失致死容疑で捜査

東京都江戸川区の江戸川病院で昨年11月、生体腎移植を受けた男性が手術の9日後に死亡していたことが24日、関係者への取材で分かった。体内からカテーテルを抜いた直後に容体が急変しており、警視庁小岩署は業務上過失致死容疑で、医師らから事情を聴いている。

遺族側代理人によると、死亡したのは関東地方に住む60代の男性。重度の腎不全のため、昨年10月29日に妹をドナーとする腎移植手術を受けたが、11月3日に医師が静脈カテーテルを抜いた直後に心肺停止状態となり、7日に死亡した。

主治医は遺族に「カテーテルを抜いたことが原因になったかもしれないが、他に主因がある」などと説明。男性を火葬する直前に、遺族に「医療ミスがあったので、遺体を確認したほうがいい」と匿名の情報提供があり、遺族が同署に相談していた。

同署が司法解剖した結果、死因は肺動脈に空気が詰まる「肺動脈空気塞栓(そくせん)症」だった。

代理人によると、通常、カテーテルを抜く際は空気が入ることを防ぐため、患者をあおむけにする必要があるが、当時、男性はあぐらをかいた状態で処置を受けたという。同署は処置と死亡との因果関係を慎重に調べている。

日本移植学会は同病院に対し、調査委員会の設立と調査終了までの移植手術の中止を勧告した。同病院は産経新聞の取材に「調査委員会の結論が出るまで何も話せない」としている。

出典:産経ニュース

「手術しなければ延命」…群大問題、遺族側会見

群馬大学病院(前橋市)で肝臓の手術後に患者が相次いで死亡した問題で、遺族とその弁護団(団長・安東宏三弁護士)が19日、群馬県内で記者会見し、独自調査した開腹手術5例の全てについて「手術しなければ延命できた」などとする中間報告書を公表した。

遺族らは執刀医らに直接説明するよう改めて求め、十分な回答がなければ法的措置も辞さないと表明した。

独自調査では、いずれも開腹で、肝臓の手術後に死亡した4人と、膵臓(すいぞう)の手術後に死亡した1人について、消化器外科の専門医に検証を依頼。カルテや画像を解析し、術前の説明、手術や術後の経過について検討した。

専門医は「手術をしなければその時点で死ぬことはなく、少なくとも数か月は生きられた」「術前に必ず行うべき検査をしていない」などと指摘。手術でがんを取り切れない場合も中止せず、強引に進めた例もあり、患者の利益よりも難しい手術への挑戦を優先した可能性があることも問題視された。

出典:読売新聞

伊勢赤十字病院 人工透析後死亡、遺族と示談成立 /三重

伊勢赤十字病院(伊勢市船江1)は17日、2013年2月に80代の男性入院患者が血液の人工透析中、機器と体をつなぐ管の接続プラグが外れて大量に出血し、約3カ月後に死亡する医療事故があったと発表した。病院側はミスを認め、今月、遺族と示談が成立した。

病院によると、男性は重い病気で救急搬送され13年1月に入院し、同月末から透析を受けていた。管のプラグは当時、新たに導入したもので、メーカーの添付文書にあった「30時間以上の使用は避けること」との注意書きを見落とし、約130時間連続で使用していた。プラグが外れた際にも発見が遅れたという。同院は「再発防止に向け、安全管理体制を強化する」としている。

出典:毎日新聞

患者の肺がん、3年以上見落とす 名大病院が医療ミス

名古屋大学病院は21日、40代男性患者の肺がんを3年以上にわたって見落とし、治療が遅れて死亡する医療ミスがあったと発表した。石黒直樹病院長は「重大な医療ミス。心よりおわびする」と陳謝した。

男性は他の病院で腎臓がんの摘出手術をした後、2007年から名大病院に通院。半年に1度CT検査を受けていた。12年6月、左肺にがんが見つかったが、胸膜に転移して手術できない状態に進行しており、14年3月に死亡した。

病院が半年ごとのCT画像をさかのぼって検証した結果、早ければ08年10月、遅くとも09年5月には、肺に異常を発見して精密検査をすべきだったことが分かった。09年時点で発見されていれば、手術ができたと結論づけた。

出典:朝日新聞

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医療ミスを認めぬ江戸川病院、内部告発で火葬直前に警察解剖

「とくダネ!」は1年近くも取材していた。東京・江戸川区の江戸川病院で、昨年11月(2011年)に死亡した患者が「医療ミスによるもの」と内部通報があったのだが、病院は否定し医師も無言で逃げ回るばかりだ。

カテーテル抜去数分後に倒れ死去―執刀医は「よくあること」

死亡したのは60代の男性で、重度の腎不全で昨年10月29日に妹をドナーに腎移植手術を受けた。11月3日に医師がカテーテルを抜いた直後に心肺停止状態となり7日に死亡した。家族によると、手術の経過はよく、男性がベッドに座って家族と話をしていたとき、執刀の医師が来て首についていた透析カテーテルを抜いた。男性はその数分後に倒れ込み、心臓マッサージなどをしたが回復しなかった。医師は家族に「よくあること」といっていたという。

死亡診断書には「肺梗塞」とあったが、原因は空欄だった。遺族は患者の最後の様子から「医療ミスではないか」と主治医に聞いたが、「医療事故なんかじゃありません」と否定され、そのまま解剖もせず火葬に回された。

ところがその直前、匿名で「医療事故です。いますぐ警察に司法解剖を依頼してください」と遺族に通報があって、火葬を中止して警察に知らせた。解剖の結果は肺動脈空気塞栓症。血管に空気が入って毛細血管に達すると、血流が止まり肺組織が壊死する。これが「肺梗塞」で病院の死因と同じだったが、解剖では原因は「カテーテルの抜去」とされた。

専門家によると、カテーテルは太いので空気の流入を避けるため、通常は座ったままでは行なわないという。医療ミスが疑われるケースだが、取材に病院は一切答えなかった。主治医も答えず、いまは鹿児島にいる執刀の医師(カテーテルを抜いた)も電話に「不適切ではなかった」とだけしかいわない。

「とくダネ!」にも電話「「隠蔽体質だ。医療者としてどうかなと思って…」

実は「とくダネ!」には早い時期に別に内部告発があった。複数の関係者が、「いいたくなるほどずさんだということ。世間に知ってもらわないと 病院もことの重大さを認識できない」「隠蔽体質だ。医療者としてどうかなと。やることが悪いし遅い。結果に責任を持たない。これでは医療は成り立たない。やっていけない」と話していた。

この1月に病院は事故を受けた新たなマニュアルを作って「患者を臥床させる」「抜去時セキをしないよう説明」などとしていた。しかし、病院はこうしたことを一切公表せず、逆に院内での密告者探しが行なわれて、電子カルテを開いた記録を洗ったりしたという。

日本移植学会は江戸川病院に対して、原因が判明するまで生体腎臓移植をしないようにと異例の勧告を出している。病院も9月に事故調査委員会を開いてはいる。

取材にも加わった医療ジャーナリストの伊藤隼也は、「近年珍しいくらいひどい事件だなと思う」

司会の小倉智昭 「カテーテルの抜き方に問題があったわけですよね」

伊藤「重力がありますから寝かして慎重に抜くのが基本。委員会も構成メンバーに問題があったり、当の医師が出て来ていないとか。守秘義務を振りかざしたりもしている」

小倉「しかも(内部告発の)犯人探しをしてる」

伊藤「ミスを認めて改善するという常識がない。告発の電話がなければ、お葬式して終わりだった」

これではやはり病院の名前を覚えておきたくなる。

出典:J-CASTテレビウォッチ

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