予期せぬ死亡、4月は34件届け出 医療事故調査制度

患者の予期せぬ死亡を対象とした医療事故調査制度で、第三者機関の日本医療安全調査機構(東京)は10日、4月に医療機関から「院内調査」が必要として届け出があった事案は、前月より14件少ない34件だったと発表した。昨年10月の制度開始後の累計は222件となり、このうち規定に従って院内調査の結果報告書が機構に提出されたのは66件となった。

4月に調査が必要として届け出があった34件の内訳は病院(20床以上)が33件で、診療所(20床未満)が1件。地域別では関東信越が最多の11件で、九州8件、近畿6件、東海北陸5件、中国四国2件、北海道と東北が各1件だった。

診療科別では外科が6件、内科と整形外科、消化器科が各5件、産婦人科が2件など。

4月に機構に寄せられた相談は129件で、医療事故報告の手続きなどに関する内容が64件、院内調査の方法などに関するものが38件などとなっている。〔共同〕

出典:日本経済新聞

相模原北里大学病院救命救急センターの医療事故多発

北里研究所病院―慶応ラガーマンの足部壊死

北里研究所北里大学病院グループは都内近郊に広大な土地を持ち、その上に病院を建てて優雅な病院経営を行っている。しかし、優雅過ぎて中で働く医局部長から研修医まで、少し、医師としての自覚がおろそかになっているのか、北里研究所北里大学病院は医療事故件数が、この10年近く、他の大学病院=特定機能病院を遥かにしのぐダントツの多さだそうだ。

近々では港区白金の北里研究所病院整形外科において、慶応大学ラグビー部のエースがヒザの怪我で入院手術をし、足の鼠蹊部(そけいぶ=大腿部の内側にある下腹部の中央部分)が駆血を強くされ過ぎて壊死してしまったにも関わらず、整形外科部長・院長ともに患者(慶応ラガーマン)側の責任論を立てて、事件を闇に葬ったそうである。

港区白金の北里研究所病院では、この事故以外にも多くの医療事故が隠蔽されているそうだ。しかし、北里研究所グループのお膝もとの警視庁では事故がしっかり隠蔽されるが、神奈川では北里神奈川の統括者の管理が悪いのか医療事故が明るみになることが多々ある。

相模原北里大学病院救命救急センター

平成15年12月15日、5日前から風邪の症状でかかりつけ医師の診察を受けていた男の子が、胸の苦しさを訴えた。かかりつけの医師は「心筋炎などの疑いがある」と診断し、自分のとこでは危険だと判断し、北里大学病院救命救急センターに搬送した。

北里大学病院救命救急センターは、当日、検査で心臓の異常を認めながら「風邪、胃腸炎」などと診断し翌日に追加の検査をすると説明し帰宅させた。

男児は約1時間後に心停止となり、22日に死亡した。

北里大学病院救命救急センターが、急性心筋炎の疑いを知りながら十分な検査をせずに帰宅させたため、男の子がが死亡した、入院による経過観察をすれば長男の容体急変にも対応できたとして、両親は北里大学病院救命救急センターを運営する北里学園に約8100万円の損害賠償を求める訴えを東京地裁に起こしていた。

また平成16年4月6日にも、神奈川県相模原市の北里大学病院で、当時の研修医だった27歳の男性を神奈川県警相模原署業務上過失致死の疑いで書類送検した。北里大学病院の研修医は、6日の午後11時頃、不整脈の出ていた女性患者に対し、担当医から指示された分量の不整脈治療剤「リドカイン」を誤って「約20倍」も投与し、中毒死させたのだった。

特定機能病院中医療事故数トップ

20倍もの過剰投与で女性患者は中毒死。医師・看護師なら間違えるはずのない、「倍」ではなく「20倍」という殺人にも等しい医療事件を起こしたにも拘らず、この北里大学病院研修医は書類送検のみ医療過誤に関して、書類送検だけで終わるということは事実上の無罪宣告に等しいらしい。

過去に行われた北里研究所北里大学病院などを含む厚労省の「特定機能病院」の医療事故調査によると、医療事故件数がもっとも多かったのが北里研究所北里大学病院だったそうだ。2位の順天堂大学の事故数に倍以上の差をつけて。上記の事故などは数千件の北里大学病院事故案件の「3件/X000件」というわけで、ほんの一例

ところで莫大な富を持つ北里研究所グループには不似合いな、ちょっとセコイ話。北里研究所病院の中でも形成外科は医療事故が起きたときに慰謝料やら訴訟費用がかさむらしい。なので北里研究所病院の院長が担当医師らに「訴訟費用などは手術した医者が払え」と言い、それを聞いた医師はバカバカしくなって辞めてしまっているそう。

病院グループだからといって、左うちわで安穏としてられない現代、リスクマネージメントは組織として必要ではあるが、北里研究所グループのように果てしなく儲かっており、なおかつ医療事故がダントツに多い組織の幹部の意識がこんなセコイ感覚でいいものか?医療事故の慰謝料を自己負担なんて言ったら、まともな医師は当然(アホらしくて)やめて、ズルい医師はますます医療事故を隠蔽する策に走るだろう。こんな幹部(院長)が、今、病院担当常任理事として北里研究所グループの一翼を担っているというのだから、医は仁術というコトバは遠い昔の死語のようなものなのかも知れない。

出典:敬天新聞

宝塚市立病院

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所在地

〒665-0827
兵庫県宝塚市小浜4丁目5-1
兵庫県宝塚市小浜4丁目5-1

公式サイト

宝塚市立病院

【動画】千葉市立海浜病院 手術後7人死亡で立ち入り調査

千葉市の病院で3ヶ月の間に心臓などの手術を受けた患者7人が死亡していたことを受け、保健所が立ち入り調査を行いました。

千葉市立海浜病院では、今年4月~6月の3ヶ月間に心臓血管外科で手術を受けた50代~70代の男女7人が手術後20日以内に死亡していることがわかりました。

これを受け、千葉市保健所は医療安全管理体制がきちんととれているのか、病院に立ち入り調査を行いました。

病院側は、7人中5人は70題の高齢者でリスクが高い患者がたまたま重なった可能性もあるとしています。

病院は今週中に外部有識者を含めた調査委員会を設置し、本格的な調査を行う方針です。

出典:千葉市立病院8人術後死、市「ミスとは考えず」

手術患者体内にガーゼ置き忘れ 宝塚市立病院 /兵庫

宝塚市立病院は7日、2005年に行った手術で、患者の体内にガーゼを置き忘れる医療ミスがあったと発表した。

病院によると、患者は市内の50代女性。05年2月に左胸乳がんで乳房の一部を切除する手術を受けた。当時在籍していた2人の医師が執刀したが、止血などに使用したガーゼ(縦約30センチ、横約30センチ)1枚を体内に置き忘れた。女性は今年2月下旬、手術を受けた左胸付近に違和感を感じて病院を再受診。3月下旬に受けた超音波検査で、ガーゼの置き忘れが分かった。市立病院は手術でガーゼを取り除いた。命に別条はなく、女性は現在も通院して治療を続けているが、順調に回復しているという。

市立病院は「女性と家族に大変なご迷惑をかけ、申し訳ない。二度とミスが起きないように対応する」としている。【山本愛】

〔阪神版〕

出典:毎日新聞

術中に数え間違え検査でも見落とす…ガーゼ忘れ

千葉県がんセンター(千葉市中央区)は6日、昨年12月に行った県内の60歳代女性に対する腎臓がんの摘出手術で、体内に医療用ガーゼを残す医療ミスがあったと発表した。

2か月後の検査で発覚し、取り除いた。手術中に看護師が枚数を数え間違え、医師も翌日のエックス線検査で見落とした。

発表によると、ミスがあったのは泌尿器科で、昨年12月上旬、医師、看護師計7人で女性の腎臓を腹腔ふくくう鏡手術で全摘出した。長さ15センチ、幅3センチのガーゼを12枚使ったが、体内に1枚残った。看護師が使った枚数と取り出した枚数を数え間違えた。

翌日、エックス線検査をした医師が映っていた異物を見落とした。女性はいったん退院したが、2月上旬に腸閉塞で緊急入院し、検査でミスが発覚。開腹手術で取り除き、女性は3月上旬に退院した。

同センターによると、ガーゼの取り残しミスは2009年にも1件あった。この際は術後24時間以内に発見し、取り除いたが、再発防止策は十分でなかった。

今回のミスを受け、同センターは〈1〉切開部を閉じる際、医師と看護師でガーゼを数える〈2〉専用用紙に載せてガーゼを数える〈3〉全身麻酔が効いている間にエックス線撮影を行う――という対策を決めた。

同センターは5日、ミスについて患者と家族に原因と対策を報告し、今後、補償する方針。永田松夫病院長は記者会見で「医療の安全確保に最善を尽くし、再発防止に病院全体で取り組む」と陳謝した。

今回の県がんセンターのミスは、乳がん患者の検体を取り違え、乳房を全摘出した事故の原因調査が進んでいる最中に院内で発覚していた。

同センターでは2008~14年、腹腔鏡手術を受けた患者11人が術後に死亡。医療安全管理体制を強化し、改革に取り組んでいたが、乳腺外科と病理検査科での検体取り違えミスが昨年12月に発覚した。

検体取り違えと今回のガーゼの取り残しは、「確実にチェックすれば防げる単純ミス」(県幹部)。永田松夫病院長は「改革の意識、本当の改革がまだまだと反省している。ミスが続いたことは申し開きできない」と述べた。

出典:YOMIURI ONLINE

医療ミスで植物状態に-日赤に1億2千万円支払い命令

兵庫県災害医療センター(神戸市中央区)で手術を受け植物状態になったとして、女性(42)と父親が、病院を設置した県と、施術した男性医師が所属していた日本赤十字社(日赤)に計約3億9千万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が29日、神戸地裁であった。和久田斉裁判長は手術と後遺症の因果関係を認め、日赤に約1億2千万円の支払いを命じた。県に対する請求は、「診療契約は日赤との間で締結されている」として棄却した。

判決によると、女性は平成20年3月、急性薬物中毒で同センターに搬送され、気道確保のためにのどにチューブを入れる手術を受けた。その後、チューブを取り除いたところ、容体が悪化。再びチューブを入れようとしたが担当した医師が失敗するなど手術に時間がかかったため、低酸素脳症となり、植物状態になった。

和久田裁判長は「チューブの再挿入に成功しなかった時点で、精通した別の医師が施術できるよう必要な準備をする注意義務を尽くさなかった」とした。

出典:産経WEST

「予期せぬ患者死亡」188件 医療事故調査制度半年で

診療行為に関連した患者の予期せぬ死亡事案を対象とした医療事故調査制度で、第三者機関「日本医療安全調査機構」(東京)は8日、昨年10月の制度開始から半年間で、医療機関側から「院内調査が必要」として届け出があったのは計188件と発表した。このうち院内調査を終え、結果報告書が機構に提出されたのは50件だった。
調査制度は全国約18万カ所の医療機関や助産所が対象。機構側は制度開始前、届け出は年間千~2千件と想定していたが大幅に下回った。「現場で制度の周知が不十分だったり、医療ミスと勘違いされることを恐れる雰囲気があったりするのかもしれない」としている。

出典:東京新聞

医療事故で270万円賠償、藤沢市民病院/神奈川

藤沢市民病院は27日、市内の女性(64)に行ったカテーテル検査によってできた動脈瘤(りゅう)の発見が遅れ、女性の右手指に障害を生じさせた医療事故があったと発表した。女性への損害賠償額270万円が確定している。

市によると、女性は慢性腎不全を患い、2010年8月に同病院で心臓カテーテル検査を受け、右上腕の挿入部を圧迫止血された。その後、女性が不調を訴え4回診察したが動脈瘤を発見できず、救急搬送後の超音波検査で見つけた。大きさは幅6センチ、厚さ3センチで、神経を圧迫し、指先の障害を引き起こしたとしている。

城戸泰洋病院長は「診察の機会があったのに見逃し障害を残してしまった。申し訳ない。今後このようなことがないようにしたい」と話した。

出典:カナロコ

乳房切除ミス、20代女性が賠償提訴…大阪地裁

乳がんの病理検査で検体を取り違えられ、必要のない手術で乳房の一部を失った20歳代の女性が、取り違えた高砂市民病院(兵庫県高砂市)を運営する同市を相手取り、慰謝料など約1850万円の損害賠償を求めて大阪地裁に提訴していたことがわかった。
病院側はミスを認めて謝罪したが、取り違えの原因は不明のまま。女性は「被害を繰り返さないためにも、裁判で原因をはっきりさせたい」と訴えている。
訴状などによると、女性は2014年4月、同病院で胸の組織片の病理検査を受け、右胸の乳がんと診断された。翌月、別の病院で乳房を切除したが、摘出部位からがん細胞が見つからず、診断時に別の50歳代女性の検体と取り違えられていたことが判明した。50歳代女性はその後、切除手術している。高砂市民病院は女性に謝罪し、その後、解決金250万円を提示。外部調査委員会が公表した報告書は「病理検査室で取り違えが起きた可能性が高い」とする一方、原因は「特定できない」とした。その上で再発防止を促した。
女性側は「原因不明で再発防止ができるのか。少しの注意でミスは簡単に防げたはず。極めて初歩的で重大な過失があった」と指摘している。
3月23日に同地裁であった第1回口頭弁論で市側はミスを認めたうえで、切除した乳房の範囲が小さいことなどから解決金額が妥当だと主張している。同病院は読売新聞の取材に「裁判中なのでコメントは控えたい」としている。

出典:BIGLOBEニュース