医療事故調査制度の発展を 被害者の会10周年シンポ

医療事故の被害者らでつくる「医療の良心を守る市民の会」が26日、発足10年を記念するシンポジウムを東京都内で開き、参加者からは昨年10月スタートの医療事故調査制度に関し「現場の管理者だけでなく医師会や地域の大学、患者が連携して制度を発展させる必要がある」と意見が出た。

医療従事者や弁護士ら約100人が参加した。厚生労働省医療安全推進室の平子哲夫室長は、調査制度の対象となる「診療に関連した予期せぬ死亡事案」について「現場で第三者機関への届け出対象とするか判断に迷う事案もある」と説明した。

医療機関ごとに判断にばらつきが出る状況を防ぐため中央と地方に連絡協議会を設置するよう省令改正したことを受け「研修などを通じて考え方が共有されていくのではないか」と述べた。

出典:産経ニュース

世界初「スマート治療室」 ネットで医療ミス防止へ

様々な医療機器をインターネットでつなぐ世界初のスマート治療室が公開されました。オールジャパンの技術を結集して医療ミスを防ぎます。

東京女子医科大学などが導入するスマート手術室は、電気メスやX線、麻酔器などの医療機器をインターネットでつないで連携させることで、医療事故の25%程度を占める医療機器の設定でのミスを防ぎます。また、日本が強みを持つ産業用ロボットなどの最先端の技術を活用し、手術に関わるスタッフの負担を減らします。日立製作所など13社と5つの大学が連携し、数年後には海外にも売り込む計画です。

出典:テレビ朝日

順天堂医院に立ち入り検査 点滴中断後「容体悪化」 医療ミスか

天皇陛下の執刀医が院長を務める病院に、東京都の立ち入り検査が入った。
ベッドで横になり、娘の呼びかけにうなずく、74歳の女性。
順天堂医院の心臓血管外科で治療を受け、現在は、寝たきりの状態だという。
2015年4月、心筋症による心機能の低下と、血液が逆流する弁膜症と診断され、順天堂医院に入院した。
ところが、手術に向けて体調を整えていた、2015年6月17日、突然、容体が悪化。
女性の家族は、「心臓が悪化して、もう本当に、顔をゆがめて苦しそうにしていて、救命をなんとかしようとしているところに、わたしが見に到着して」と話した。
女性の家族は、1週間後に主治医と交わしたやり取りを録音していた。

親族「医療ミスがあったということですね?」
主治医「医療ミスって…、まあ、そうですね」

医療ミスがあったと話す主治医。
どんなミスだったのか。
主治医は、「ドブタミンに行けなかった時間帯があるということは、事実として出てくる」と話していた。
ドブタミンとは、強心剤の一種。
一定期間、絶え間なく点滴で投与する必要があるが、家族によると、容体急変の際、ドブタミンはなくなり、点滴をする機械の電源も切れていたという。
なぜ、投与は止まったのか。
主治医は、「彼女(看護師)は、もう(薬剤を)作成しなければいけないこともわかっていました。でも、自分が(薬剤を)作って戻ってくるまでの間に、(点滴の機械の)アラームがまた鳴ってしまうということを考えて、アラームを消したと」と語った。
家族によると、看護師が、薬剤作りを優先して、点滴の機械の電源をオフに。
そのため、40分前後、投与が止まったという。
4カ月後、順天堂医院は、「入院中に点滴が一時中断していたことから、患者様ご自身へのご負担、ならびにご家族にご心労をおかけしたことについては、誠に申し訳ございませんでした。心臓血管外科 科長 天野 篤」と、女性に文書でおわびした。
女性が寝たきりとなったのは、点滴の中断と関係があるのか。
家族によると、主治医は、女性の心臓がもともと弱かったことを理由に、点滴中断と、病状悪化の因果関係を否定するような説明をしていた。
主治医は、「もうやっぱり、心臓が、心臓自体が、ちょっとずつ、ちょっとずつ弱まっていくと。もともと、そういう病気なのでね」と話していた。
9日、会見に臨んだ家族は、順天堂医院を相手取った訴訟も検討しているという。
女性の家族は、「医療ミスを認めて、天野先生とか、担当の看護師さんに謝罪していただきたいって思います。本当に、母の心臓を返してほしい」と語った。
治療行為に、問題はなかったのか。
順天堂医院は、「現段階としては、患者さまの個人情報もあるので、お答えすることはありません」とコメントしている。
東京都は9日、順天堂医院への立ち入り検査を実施。
今回の医療行為について、くわしく調べる方針。

このニュースに関しては、事実や因果関係について、まだまだ、わからない点がある。
東京都の立ち入り検査、そして、家族が検討しているという裁判の場で、そういったことが明らかになるのか、注目される。

出典:FNN NEWS

医療事故調制度 届け出対象基準統一で連絡協設置の省令

医療死亡事故の届け出を全医療機関に義務付けた医療事故調査制度の見直しで、厚生労働省は24日、届け出対象の基準統一を目指して、関係団体による連絡協議会を設置する省令を定めた。

医療機関が判断に迷った事例について、各都道府県の協議会が意見を述べる。都道府県レベルでの判断が難しい場合は、国レベルの協議会に委ねる。事例の積み重ねを通じて、認識の共有化を図るという。統一基準のリストを作るかどうかは決まっていない。

また、遺族が医療死亡事故について自ら届け出ができないことの改善策として、厚労省は同日、病院が医療事故に該当しないと判断した場合は、遺族に理由を説明するよう、都道府県を通じて医療機関に通知した。

昨年10月に始まった同制度の届け出は、年1300〜2000件を想定していたが、今年5月末までの8カ月間で251件にとどまっている。【熊谷豪】

出典:毎日新聞

ひらかた病院 医療事故で和解 市と患者家族 /大阪

市立ひらかた病院(枚方市禁野本町2)が2010年2月、同市の女児(当時3歳)のへんとう腺を焼き切る手術をした際、女児の唇にやけどをさせる医療事故があり、枚方市が女児の保護者に224万円余りを支払うことで和解が成立した。18日、市議会で報告された。

同病院によると、手術は男性と女性の医師2人が担当。女性医師が金属製ピンセット(長さ約20センチ)でへんとう腺を焼く間、高温の柄が女児の唇にあたっていた。女児は全身麻酔をされており、手術後に医師がやけどに気付いたという。女児の上唇に約1センチの傷痕が残ったが、生活への支障はないという。

女児の保護者が昨年9月に損害賠償を求めて大阪地裁に提訴したが、今年3月に和解が成立した。【米山淳】

出典:毎日新聞

愛知・一宮市が医療ミス認め5000万円支払い 10歳男児死亡をめぐり和解

愛知県一宮市が運営する一宮市民病院で平成22年、県内在住の男児=当時(10)=が急性虫垂炎の手術後に死亡したことについて、市は23日までに医療過誤を認め、両親に5千万円を支払うことで和解した。

病院によると、男児は22年4月22日、虫垂を切除する緊急手術を受け成功した。しかし手術中に原因不明の大量の腹水が見つかり、2日後の24日朝から嘔吐するようになり、25日に死亡した。

24年、早期に血液検査をして適切な処置を取らなかったとして、両親が市に約7千万円の損害賠償を求め名古屋地裁に提訴。和解に向けた協議の結果、市は、嘔吐が始まった24日朝以降に血液検査をせずに点滴をした過失を認めた。

出典:産経WEST

薬過剰投与 死亡 備前市立病院、医療ミス認め賠償 /岡山

備前市立吉永病院(吉永町)の医師が薬を過剰投与したため、高齢の女性患者が昨年12月に副作用で死亡していたことが、同病院への取材で分かった。病院側はミスを認めたうえで遺族に謝罪し、市は遺族に賠償金約1900万円を支払うことで和解した。

市や病院によると、女性は昨年11月に医師の診察を受けて複数の薬を処方され、そのうち1種類の薬の処方量が過剰だった。女性はその後症状が悪化し、同病院に入院したが12月に亡くなった。

病院の医療安全管理委員会(委員長、中野秀治院長)が事故を検証し、薬剤に関する注意を徹底し、再発防止に努めることを確認。医師は「薬の適量を間違えた。申し訳ない」と話しているという。【石川勝己】

出典:毎日新聞

医療ミス6000万円支払い=男性遺族と和解-富山

富山県高岡市の高岡市民病院は30日、2014年に起きた医療ミスが市内の男性=当時(50)=の死亡につながったとして、遺族に慰謝料など計6000万円の解決金を支払い和解すると発表した。
同病院によると、男性は14年7月、意識消失などがあったとして来院し、同8月に突然の不整脈を引き起こす「ブルガダ症候群」で死亡した。精密検査をしたが別症状と判断したという。
記者会見した遠山一喜病院長は「(検査結果などからは)ブルガダ症候群の可能性も疑えた。的確に診断できず、その後の突然死を防げなかったことは非常に遺憾」と話した。(2016/05/30-20:03)

出典:時事ドットコム

大垣市民病院、医療ミス 手術部位誤る

大垣市民病院は30日、2013年に男性=当時(56)=に行った首の骨を削って腰の骨を移植する頚椎(けいつい)椎間板ヘルニアの手術で、手術する部位を誤る医療ミスがあったと発表した。医師間の連携不足が原因。手術のやり直しで入院期間は通常の倍となり、市は男性に710万円の損害賠償を支払う方針。

病院によると、男性は両手両足のしびれなどの症状を訴え、受診。同年6月10日、整形外科の医師が手術をした。椎間板に目印となる針を刺して、エックス線画像で対象の部位を確認する際に、30代の男性医師が40代の男性執刀医に誤って伝えた。執刀医は自ら画像を確認しなかった。

終了間際にミスが分かり、再度、手術をやり直した。手術時間は通常の2倍かかり、この影響とみられるうみが出たため、通常2カ月ほどで退院できるところを131日間入院。手術の範囲が広がったことなどで、首の動きに影響が出る可能性があるという。

病院は、再発防止策として医師間の情報共有を徹底するなどとした。

出典:岐阜新聞Web

医療ミス 北九州市と40代男性が示談 /福岡

北九州市は3日、市立医療センター(小倉北区)で受けた頸椎椎間板(けいついついかんばん)ヘルニアの手術ミスで後遺症が残った市内の40代男性に約3430万円を支払うことで示談が成立したと発表した。6月定例議会に関連議案を提案する。

市によると、男性は左肩の痛みなどを訴え、2014年3月にセンターで手術を受けた。担当医が電気メスで止血する際、通常は1回で終えるところを出血が止まらず10回程度繰り返したため、メスの熱が脊髄(せきずい)に伝わって損傷した。男性は現在も左肩が動かしづらいほか、長時間歩けないなどの後遺症があるという。【奥田伸一】

出典:毎日新聞