医療事故調の制度見直しで意見募集- 15日まで、厚労省

厚生労働省は、昨年秋に始まった医療事故調査制度（医療事故調）について、日本医療安全調査機構が運営する「医療事故調査・支援センター」と医師会や病院団体などの支援団体が意見交換する「協議会」の設置に向け、省令の改正案に対する意見を募集している。期間は15日まで。【敦賀陽平】

医療事故調について定めた医療法の附則では、公布後2年以内に制度の見直しを検討し、法制上の必要な措置を講ずるとしており、24日にその期限を迎える。制度の見直しに関しては与党内で協議が進み、厚労省は9日の社会保障審議会の部会で改善案を報告した。

協議会の設置は、医療事故かどうかの判断や、医療機関内での調査の方法などの標準化を図ることが狙い。各都道府県に1カ所ほどを設け、各団体の支援や調査の状況について情報共有などを行うほか、中央レベルとの連携も進める。病院などの管理者への支援がスムーズに進むよう、必要な場合は研修会を開いたり、支援団体を紹介したりする。

改正案ではまた、医療事故の死亡事例に関する院内調査を適切に行うため、医療機関の管理者に対して、調査体制を整備することを明確化している。

意見募集は原則30日以上だが、今回は7日間と期間が短い。厚労省は「限られた期間の中で多数の関係者の議論を踏まえ検討する必要があり、いかなる内容の措置を講ずるか整理を行うのに時間を要した」としている。

出典：医療介護CB NEWS

「医療ミス認めてほしい」　女児に脳障害　慶応大病院を提訴

生後3カ月の女の子が受けた心臓手術で、一体、何が起きたのか。今も、重い障害に苦しむ女の子の両親が、慶応義塾大学病院を相手に、21日、裁判を起こした。
群馬県に住む5歳の女の子、高橋心音(ここね)ちゃん。
脳に重い障害があり、歩くことも、食べることもできない。
母の亜希子さんは「抱っこをしていると、安心するんだと思うんですけど、目は、ほとんど見えていない状況」と話した。
父の歩さんは「寝たきりなので、足の骨も曲がってきて、長さも違うような状態」と話した。
心音ちゃんは、生まれつき心臓に穴が開いていたため、生後3カ月の時に、心臓手術を受けた。
2010年12月の手術直前、母親の呼びかけに、元気な声で応えていた心音ちゃん。
しかし、手術後、様子は一変した。
数週間たっても、心音ちゃんの意識は、はっきりしない状態だった。
手術から、およそ1カ月後の2011年1月、低酸素脳症と診断された。
亜希子さんは「この子はどうなっていくのかとか、もうどうしていいのか、わからなくて…」と話した。
低酸素脳症とは、脳に酸素が行き渡らなくなり、脳機能に障害が残る病状を指す。

病院から家族への説明(2011年1月22日録音)
はっきりした理由というのがわからない。おそらく、手術の時に起こったんじゃないかなと、わたし個人は思っている。

手術中に起きた可能性が高いとしつつも、はっきりとした原因はわからないと説明した病院側。
この前日、病院では、医師らによる会議が行われていた。
その議事録には、「送血カニュラの挿入位置は高めにした」と書かれていた。
この議事録は、何を意味しているのか。
昭和大学の南淵明宏教授は「脳に障害が起こる可能性は、全ての手術にあり得ます。今回の原因は何だかわからないが、『いつもより高い位置に送血管を入れたんです』と、これが原因だと思いますということを、(会議では)言っているのではないか」と話した。
南淵教授によると、議事録から推測できることは、心臓手術の際には、血管に人工心肺の管を挿入して、心臓の代わりに全身に血液を送る。
この時、管を通常より高い位置に入れたことで、脳の一部に十分な血液を送ることができなかった可能性があるという。
管を高めの位置に入れることは、手術の性質上、あり得るということだが、さらに、議事録には、「『脳モニター』は取っていたのか 取っていない」という記録も残されていた。
南淵教授は「脳のモニターを使っていなかったと(書かれている)。(脳モニターを)やっていたら、ひょっとしたら防げたんじゃないかと、(病院側が)反省されているように見えます」と話した。
病院側は、指などの血流を調べる機械を使っていたと説明しているが、脳に酸素が足りているかを調べる「脳モニター」は使っていなかった。
南淵教授によると、この「脳モニター」は、心臓手術では10年ほど前から広く使われているという。
手術から5年、心音ちゃんはずっと、音を立てながら呼吸をし、栄養は、鼻にチューブを通してとっている。
亜希子さんは「医療ミスだったんだということを、認めてもらいたい」と話した。
両親は「脳モニター」を使わなかったため、脳への血流障害に気づくことができなかった可能性があるなど、3つの注意義務違反を挙げ、慶応義塾大学病院に対し、賠償金およそ2億円を請求する訴えを起こした。
病院側は、FNNの取材に対し、「今の時点でお答えできることはありません」とコメントしている。

出典：FNN

手術中のミス患者に伝えず、千葉　２リットル大量出血

千葉県がんセンター（千葉市）で昨年１２月、食道がんを患う県内の６０代男性が食道摘出の手術を受けた際、医師らが機器の操作ミスで止血に手間取り、約２リットルの大量出血があったのに、患者側に伝えていなかったことが２０日、関係者への取材で分かった。県には医療事故として報告していた。

関係者によると、センターは手術後、患者側に「止血に苦労した」などと伝えていた。手術後の経過は良好という。患者側は共同通信の取材に「病院からミスの話は全く聞いていない。今も治療を続けており病院を信じたい」としているが、重大な結果を招きかねないミスで、センターの説明責任が問われそうだ。

出典：西日本新聞

医療過誤で賠償、県が棄却求める　地裁・第１回弁論　／岩手

　県立二戸病院で手術を受けた県内の７０代の男性が多臓器不全で死亡したのは、同病院が適切な処置を怠ったためなどとして、妻が約４１８３万円の損害賠償を県に求めて盛岡地裁に提訴した。県側は８日、同地裁（小川理津子裁判長）の第１回弁論で請求棄却を求めた。

　訴状によると、男性は２０１３年９月、同病院で食道がんの手術を受けた。執刀医から「手術は成功した」と報告されたが、術後から腹痛や発熱、全身のむくみが続き、１４年２月に死亡した。妻側は、同病院が多臓器不全の原因である細菌性腹膜炎と腹腔（ふくこう）内のうようを発症させ、症状を改善させずに悪化させたとしている。

　県側は「通常『手術は成功した』と説明することはなく、『予定通りの手術になった』などの表現を用いた」と反論。妻側が主張する病院の過失などについても争う姿勢を示した。【藤井朋子】

出典：毎日新聞

群大病院また医療ミス　５０代男性、右手足ほとんど動かず

群馬大病院は８日、県内の５０代男性が、同病院整形外科で頸椎（けいつい）の手術を受けた後、神経障害が生じる医療事故があったと発表した。

同病院によると、男性には再手術が行われたが、現在も右手足はほとんど動かず、人工呼吸管理も必要な状態で、症状改善は１年ほど経過をみる必要があるという。

男性は変形した首の骨が神経を圧迫、筋力低下や歩行困難になる頚髄症で、昨年１１月、同病院で金属製の棒状器具を使い骨を固定する手術を受けたが、その場所がずれて脊髄の神経を圧迫、神経障害が生じた。

同病院は今年３月、外部委員２人の協力で事故調査委員会を実施。手術では、Ｘ線の透視以外にもモニタリングの機能を使って観察すべきだったことや、体形など患者個別のリスクにかかる部分の説明が不十分だったことなどを挙げた。

田村遵一病院長は「新たな医療事故が起こり、非常に申し訳ない。患者や家族に対し、誠実に対応していきたい」と謝罪した。

出典：産経ニュース

16年6月に報告された医療事故は34件、累計で285件

今年（2016年）6月に医療事故調査・支援センター（以下、センター）に報告された医療事故は34件で、制度発足（2015年10月）から累計で285件の医療事故が報告された。また、院内調査が済んだものは累計で92件、センターへの調査依頼は同じく4件となった―。

こうした状況を、日本で唯一のセンターとして指定されている日本医療安全調査機構が8日に公表しました（関連記事はこちら）（機構のサイトはこちら）。

285件の医療事故のうち32％で院内調査が完了、センターへの調査依頼は4件

医療事故調査制度は、「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産」のうち「管理者が予期しなかったもの」すべてをセンターに報告し、当該医療機関やセンターで再発防止策を探る仕組みです（関連記事はこちら）。

昨年（2015年）10月からスタートしており、日本医療安全調査機構は、医療事故の報告状況などを毎月公表しています。

それによると、今年（2016年）6月には、医療事故が34件報告され、制度発足からの累計報告数は285件となりました。

今年6月の報告はすべて病院からで、▽消化器科6件▽内科5件▽外科4件▽循環器科4件―などという状況です。

2016年6月に34件の医療事故が報告され、累計で285件となった
2016年6月に34件の医療事故が報告され、累計で285件となった

また医療機関からセンターへの相談は、今年6月には131件寄せられ、制度発足からの累計では1381件となっています。相談内容は、「院内調査」に関するものが50件でもっとも多く、次いで「医療事故に該当するか否かの判断」と「医療事故報告に関する手続き」がそれぞれ27件となっています（複数回答）。

医療事故調査・支援センターへの相談は2016年6月に131件寄せられ、うち50件は院内調査に関するものであった
医療事故調査・支援センターへの相談は2016年6月に131件寄せられ、うち50件は院内調査に関するものであった

　報告対象となる医療事故かどうかは、前述のように「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産」のうち「管理者が予期しなかったもの」か否かで判断しますが、ケースによっては判断が難しいことがあります。

そのため医師会や病院団体、学会などが調査のみならず判断においても「支援」を行うことになっていますが、この支援内容にはバラつきがあることが課題となっています。そこで厚生労働省は6月24日に関係法令（医療法施行規則など）の改正を行い、支援団体（医師会や病院団体など）とセンターが意見交換を行う場（支援団体連絡協議会）を設置して、バラつきの解消を行うこととされています（関連記事はこちらとこちら）。

 

医療事故が発生した医療機関では、まず院内での調査を実施します。今年6月に新たに院内調査が済んだのは14件で、制度発足からの累計で92件となりました。報告された285件の32％で院内調査が済んでいる状況です。

2016年6月に新たに院内調査が14件完了し、92件となった
2016年6月に新たに院内調査が14件完了し、92件となった

　また、医療機関あるいは遺族からセンターへの調査依頼は今年6月には2件（医療機関から1件、遺族から1件）あり、制度発足からの累計で4件となりました。医療機関からの調査依頼は初めてのことです。

出典：メディ・ウォッチ

抗がん剤医療事故 ６年３カ月間で２２８件 死亡例２０件

　国内で起きた医療事故情報を収集する公益財団法人・日本医療機能評価機構（東京都）は２８日、抗がん剤に関する事故が６年３カ月間で２２８件に上ったとの調査結果を公表した。平均すると１カ月に３件程度になる。患者の死亡例は２０件、障害の残る可能性の高い例は２６件で、全体の２割が重大な事故だった。抗がん剤はがんの有効な治療法だが、使い方を誤った時のリスクは高く、同機構は医療関係者らは注意を呼びかけている。

　調査は２０１０年から現在の方法で統計を取り始め、今年３月までの６年３カ月間の結果をまとめた。

　最も多かったのは「血管外への漏れ」（６８件）で、副作用など患者の容体悪化５３件▽過剰投与３４件▽投与日・日数間違い１１件▽薬の種類の間違い１０件▽患者の間違い６件−−などと続く。

　半数以上の１２８件は看護師などの投与に伴うミスだったが、医師の処方の誤りも４１件あった。個別のケースでは、薬剤師が暗算したことによる薬の濃度の間違いや、治療計画作成時の薬剤師の数値入力ミスなどが起きていた。【野田武】

出典：毎日新聞

群馬大附属病院 手術後死亡の１３人に治療上の問題

群馬大学附属病院で、肝臓やすい臓の手術を受けたあと、退院できないまま死亡するなどした患者５０人を調べたところ、少なくとも１３人に治療上の問題が見つかり、死亡原因になった可能性があるとする内容の報告書を、日本外科学会がまとめました。専門家は「医療過誤ではないのか、病院は詳しく調べて遺族にきちんと説明する責任がある」と話しています。
この報告書は、群馬大学附属病院で腹くう鏡の手術を受けた患者８人が相次いで死亡し、大きな問題になったことを受け、日本外科学会が大学の調査委員会の依頼を受けてまとめたものです。
学会では、腹くう鏡のケースも含め、去年３月までの８年間に病院の２つの外科で肝臓がんやすい臓がんなどの手術を受け、退院できないまま死亡したり、術後３０日以内に死亡したりした患者５０人について詳しく調べました。その結果、少なくとも１３人について、治療上の問題があり、死亡原因になった可能性があるとする内容の報告書をまとめました。

このうち、肝臓がんの６０代の男性のケースでは、手術中に大量出血したほか、手術直後から出血が起きていたのに、血を止めるための再手術の判断が遅れたと考えられると指摘しています。男性の死因は大量出血による肝不全でしたが、最初の手術中、何らかのトラブルがあって大量出血が起きたと思われるものの、手術記録には記載がなく、検証もできなかったとしています。

また、すい臓がんの５０代の女性のケースでは、がんが広がりすぎてリスクが極めて高いと考えられたのに手術が行われ、多臓器不全を起こして死亡したと指摘したうえで、手術時間が２８時間を超え、出血量も１７リットル以上という明らかに異常な事態であったにもかかわらず、何が起きたのか詳しい記録は残っていなかったとしています。

さらに、７０代の女性のケースでは、手術後の対応が不十分なまま退院させた可能性があり、容体が悪化して救急外来を訪れたときも、入院が必要と考えられたのに、治療後帰宅させていると指摘しています。女性は翌朝、意識不明のまま救急搬送されましたが、およそ１時間後に死亡していて、こうした対応が死亡につながったとみられるとしました。

一方、今回問題が指摘された１３人の患者以外にも、詳しい記録がないなどのために、問題があるかどうか分からなかったケースも複数あったということです。

群馬大学附属病院には、医療安全上の課題があるとみられるケースが起きた場合に、医師らが報告し改善策を検討するシステムがありますが、１３例のうち報告が行われたのは２例でした。病院による詳しい事故調査が行われたのは１例だけで、今回学会がまとめた死亡までの詳しい経過について、遺族はいまだに知らないままです。

東京医科歯科大学の名誉教授で、肝臓やすい臓の手術に詳しい有井滋樹浜松労災病院院長は「出血量が標準に比べ非常に多いとか、手術時間が非常に長いというケースがあるだけでなく、手術後の対応も問題視されうるようなケースもある。医療過誤ではないのか、病院は詳しく調べて遺族にきちんと説明する責任があると思う」と話しています。
遺族「真実を知りたい」
埼玉県内に住む会社員の男性の父親は、７年前、６５歳だったときに群馬大学附属病院で肝臓がんの手術を受けました。
手術前には、３週間ほどで退院できると言われていましたが、術後、容体が悪化。退院できないまま、手術後４５日で亡くなりました。
今回の報告書の中で、父親は抗生物質が効きにくいＭＲＳＡという細菌に感染したことなどが死亡につながったとみられるとされ、不適切な抗菌薬の使用があったと指摘されていましたが、病院からまだ説明はありません。
男性は「孫の成長を見たいので、健康な体になって少しでも長生きしようということもあって、受けた手術でした。遺族の思いは、ほかの人にしてほしくない。こうなった経緯も含めて、本当の真実を知りたい」と話していました。
群馬大附属病院「報告書受け取りしだい説明したい」
群馬大学附属病院は「大学の調査委員会も調査を進めており、その報告書を受け取りしだい、日本外科学会の調査についても、それぞれの遺族にきちんと説明したい」とコメントしています。

出典：NHK NEWS WEB

医療事故調査制度の発展を　被害者の会１０周年シンポ

医療事故の被害者らでつくる「医療の良心を守る市民の会」が２６日、発足１０年を記念するシンポジウムを東京都内で開き、参加者からは昨年１０月スタートの医療事故調査制度に関し「現場の管理者だけでなく医師会や地域の大学、患者が連携して制度を発展させる必要がある」と意見が出た。

医療従事者や弁護士ら約１００人が参加した。厚生労働省医療安全推進室の平子哲夫室長は、調査制度の対象となる「診療に関連した予期せぬ死亡事案」について「現場で第三者機関への届け出対象とするか判断に迷う事案もある」と説明した。

医療機関ごとに判断にばらつきが出る状況を防ぐため中央と地方に連絡協議会を設置するよう省令改正したことを受け「研修などを通じて考え方が共有されていくのではないか」と述べた。

出典：産経ニュース

世界初「スマート治療室」　ネットで医療ミス防止へ

様々な医療機器をインターネットでつなぐ世界初のスマート治療室が公開されました。オールジャパンの技術を結集して医療ミスを防ぎます。

東京女子医科大学などが導入するスマート手術室は、電気メスやX線、麻酔器などの医療機器をインターネットでつないで連携させることで、医療事故の25％程度を占める医療機器の設定でのミスを防ぎます。また、日本が強みを持つ産業用ロボットなどの最先端の技術を活用し、手術に関わるスタッフの負担を減らします。日立製作所など13社と5つの大学が連携し、数年後には海外にも売り込む計画です。

出典：テレビ朝日