小田原市立病院は23日、30代の妊婦に必要な血液製剤を投与しなかったため、胎児が貧血状態となり、早期の帝王切開が必要となる医療事故があったと発表した。担当した20代の女性医師がカルテに血液型を誤って記入したのが原因。体重約１５００グラムの未熟児で生まれ、３月に退院したという。
同病院によると、妊婦は２００９年に第１子を妊娠し、検査で血液型がＲｈマイナスと判明。しかし、担当医がカルテにＲｈプラスと記入したため、妊娠28週目以降と出産直後に必要な血液製剤が投与されなかった。
第１子は無事に生まれたものの、11年に第２子を妊娠した際の血液検査で誤記入が分かった。胎児の貧血症状が悪化するなど危険な状態になったため、今年１月、妊娠30週目に帝王切開で出産した。同病院は「今のところ発育の遅れなどはないが、第３子を産む場合はさらに状況が悪化するため、控えてもらうほうがよい」としている。
同病院は検査結果の確認回数を増やすなどの再発防止策を講じるとともに、母親らと賠償などについて協議する方針。白須和裕院長は「患者やご家族に多大な負担をかけ、深くおわび申し上げる」と謝罪した。
出典：カナロコ
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県立病院機構は26日、県立足柄上病院（松田町）の耳鼻咽喉科外来で、消毒が不十分な内視鏡を使用する医療事故が判明したと発表した。25日に同科を受診した生後４カ月から77歳までの男女10人に使用しており、全員の感染症検査を進める。同病院では昨年６月にも同様の事故が判明している。
同病院によると、使用後の内視鏡（２本）を洗浄・消毒する際、本来は５分に設定する自動洗浄器のタイマーが０分となっていた。前回（23日）の診察後に洗浄器を洗った看護師が設定を変更したまま元に戻さず、25日朝も別の看護師がチェックを怠ったという。
25日の外来終了後に洗浄器を片付けた看護師が設定が違うことに気付き事故が発覚。未消毒の内視鏡を使用した患者10人に謝罪するとともに、肝炎など感染症検査を実施し経過を観察する。現時点で感染症の有無は確認されていない。
同病院では昨年６月、手術室で使用していた気管支内視鏡の消毒が不十分で、31人に感染リスクが生じていたことが判明。病院側は事故を受け、内視鏡を一括管理して消毒する再発防止策を講じていたが、耳鼻咽喉科については「回転が要求されるため一元化の例外としていた」と説明している。
出典：カナロコ
おととし、東京の「江戸川病院」で、25歳の男性が検査を受けた2日後に死亡しました。遺族は病院に医療ミスがあったとして、損害賠償を求めて提訴しました。
東京・葛飾区の佐藤雅英さんは十二指腸潰瘍（じゅうにしちょうかいよう）による出血のため、おととし12月、江戸川病院に検査入院しました。病院で肝臓組織の一部を切り採って調べる「肝生検」の検査を受けましたが、その2日後に死亡しました。
雅英さんの父親・博義さん（57）：「検査後にあっという間に死んでしまった。我々にとって残酷な仕打ち。インフォームド・コンセントですか、一切、ありませんでした」
死因について病院側は悪性リンパ腫としていますが、遺族は血液中の血小板の数値が低いにもかかわらず、肝生検を実施したため、出血性ショックで死亡した可能性があるとしています。
雅英さんの父親・博義さん：「（病院側が）何の止血処置もせず、見殺しですよね」
遺族は6日、病院側を相手に1億2500万円余りの損害賠償を求める訴訟を東京地裁に起こしました。江戸川病院は取材に対し、「訴状を見ていないのでコメントできない」としています。
出典：テレ朝news
兵庫県宝塚市立病院では、8月1日午後2時30分看護師が50代の女性入院患者の気管チューブを固定していたテープの取り替えのため、テープをハサミで切ったところ、誤って気管チューブ本体の横から出ている空気漏れ防止のためのカフの内腔１㎜程度のチューブを切断してしまった。
事故の経緯
この女性は、甲状腺機能亢進症（甲状腺クリーゼ状態）の既往歴があった、甲状腺クリーゼ状態になると、体温計では測定不能な高熱、激しい頻脈（1分間に150以上）、下痢、流れるような汗、意識状態の混濁、あるいは意識不明といった状態となり危険である。月末に心肺停止状態で救急搬送され、心肺蘇生により心拍は回復、しかし、低酸素脳症で意識の回復はなかった。
本事故直後に気管チューブの交換をしようとしたが、交換までに時間がかかりその間に血圧、脈拍などの循環動態が悪化し、緊急的に経皮的心肺補助装置を装着した。その後、血圧、頻脈が回復し、このときに装着した経皮的心肺補助装置を外したが、8月13日多臓器不全のため死亡した。
▼外部リンク
宝塚市立病院 医療事故の概要
http://www.city-hospital.takarazuka.hyogo.jp/
出典：医療NEWS
香川県立中央病院は、胸部レントゲン写真及びＣＴの画像・検査報告書を確認していなかったため、肺がんの発見が遅れる事故があったと発表しました。
患者は死亡しており、病院は慰謝料として5000万円の損害賠償金を遺族に支払うとことで、和解するとしています。
死亡した患者は、50代の女性。同病院で、2006年に子宮頸がんの治療を受け、その後も通院していました。
病院によると、この女性は、2008年2月に左手首の骨折手術に伴って胸部エックス線を撮影。また、同8月に子宮頸がんの経過確認のために、胸腹部のコンピューター断層撮影検査を受けていました。
そのどちらの検査結果でも、肺に異常があることが現れていましたが、担当医らは検査結果を確認していなかったため、見落としてしまいました。また、2009年6月に肺がんが見つかった際に、過去の検査でがんの兆候があったことが判明しましたが、その事を、本人や家族には伝えていませんでした。
病院では、再発防止策として
を、徹底するとしています。
▼外部リンク
香川県立中央病院 お詫びとお知らせ
http://www.chp-kagawa.jp/info/2012/06/post-4.html
出典：医療NEWS
昨年１０月から始まった医療事故調査制度で、事故報告を受ける第三者機関「医療事故調査・支援センター」が初めて、事故調査を行うことになった。センターに指定された日本医療安全調査機構が１６日、発表した。
制度では医療に起因する予期せぬ死亡事故が起きた場合、医療機関はセンターに届け出るとともに院内調査を実施。院内調査とは別に、医療機関と遺族の双方がセンターに調査を依頼することができる。
機構によると、遺族が今年１月、センターに調査を依頼。センターは今後、調査方法などを検討する。センターには１月末までに１１５件の医療事故が報告され、このうち１５件で院内調査が終了した。
出典：産経ニュース
（一社）日本医療安全調査機構（東京都港区、高久史麿理事長TEL:03-5401-3021）はこのほど、２月の医療事故調査制度の現状報告を公表した。
25件の報告があり、内訳は病院23件と診療所２件。診療科別で見ると、内科６件、循環器内科３件、整形外科３件などとなった。
相談件数は142件で、「医療事故報告の判断」35件、「手続き」52件、「院内調査」38件、「センター調査」６件、その他33件の内訳。
また医療調査報告（院内調査）は18件を数えた。センター調査の依頼に繋がったものはなかった。
出典：Net IB News
苫小牧市立病院で昨年４月２６日、市内に住む５０歳代の女性が手術中に死亡する医療事故が発生していたことが３１日、明らかになった。遺族への損害賠償金として病院事業会計に５００万円を計上、補正予算で専決処分している。すでに女性の遺族との間で示談の内諾を得ているという。
女性は昨年４月１９日に脳出血のため市立病院へ救急搬送された。手術は正常に終了したが、女性の意識が戻らず、自発呼吸ができない状態だったという。気道確保のため喉を切開し、直接空気を送るパイプを挿入する気管切開手術を４月２６日に行った際、パイプからの換気が不十分だったために呼吸不全になり、それが原因で女性が死亡した。
市立病院によると、今回の手術は同様の手術を５０回以上行っている医師が担当。手術は適切な順序、方法で行われ、「現場に重大な過誤（かご）や過失はなく、偶発的に発生した医療事故」（市立病院）と判断している。
今後、これ以上の原因究明はしない方針だ。
出典：苫小牧民報社
横浜市立大学附属病院は患者に濃度の高い酢酸液を注入して医療事故が発生したことを4月30日に公表した。
昨年8月から入院していた心不全、腎不全の50代女性の患者は経口による食事摂取が困難で栄養チューブで栄養液を補給していた。
4月7日にCCU（冠失陥集中治療室）で加療中に栄養チューブが詰まり、医師の許可を得た看護師が開通させるために酢酸ビン（濃度約30％）から液15mlを取り出し湯3mlで薄めた液（濃度約25％）をチューブに注入した。直後に患者が腹痛を訴えたため、新たに微温湯を注入して応急処置、CT撮影を行ったが改善しなかった。4月8日注入した酢酸液の濃度が高かったことが判明、ICUで治療した結果、一時的に回復がみられたが、4月22日悪化し、4月24日に亡くなった。
事故の原因と再発防止策について
院内では栄養チューブの詰まりを予防する場合、微温湯を用いることになっていたが、詰まりを開通させる場合のマニュアルはなかった。今回の事故は、マニュアルのない中で栄養チューブの詰まりを開通するために濃度の高い酢酸液を用いたことが原因と考えられる。
再発防止を図るために早急に2つの事項を院内で徹底した。
１．入院患者に対するチューブの詰まりを開通する場合、酢酸液の使用を禁止とし微温湯のみとする。
２．酢酸ビン（濃度約30％）を病棟に置かない。
事故発生後に立ち上げた院内医療事故会議のもとに、医師、看護師、栄養士などで組織する栄養チューブ管理検討ワーキングを設置して、栄養チューブ管理の院内統一ルールを見直すなどの再発防止策を検討する。さらに外部委員を入れた事故調査委員会を立ち上げて事故の調査を行っていくという。（馬野鈴草）
▼外部リンク
横浜市立大学病院プレスリリース
http://www.yokohama-cu.ac.jp/
出典：医療NEWS
