手術患者体内にガーゼ置き忘れ 宝塚市立病院 /兵庫

宝塚市立病院は7日、2005年に行った手術で、患者の体内にガーゼを置き忘れる医療ミスがあったと発表した。

病院によると、患者は市内の50代女性。05年2月に左胸乳がんで乳房の一部を切除する手術を受けた。当時在籍していた2人の医師が執刀したが、止血などに使用したガーゼ(縦約30センチ、横約30センチ)1枚を体内に置き忘れた。女性は今年2月下旬、手術を受けた左胸付近に違和感を感じて病院を再受診。3月下旬に受けた超音波検査で、ガーゼの置き忘れが分かった。市立病院は手術でガーゼを取り除いた。命に別条はなく、女性は現在も通院して治療を続けているが、順調に回復しているという。

市立病院は「女性と家族に大変なご迷惑をかけ、申し訳ない。二度とミスが起きないように対応する」としている。【山本愛】

〔阪神版〕

出典:毎日新聞

術中に数え間違え検査でも見落とす…ガーゼ忘れ

千葉県がんセンター(千葉市中央区)は6日、昨年12月に行った県内の60歳代女性に対する腎臓がんの摘出手術で、体内に医療用ガーゼを残す医療ミスがあったと発表した。

2か月後の検査で発覚し、取り除いた。手術中に看護師が枚数を数え間違え、医師も翌日のエックス線検査で見落とした。

発表によると、ミスがあったのは泌尿器科で、昨年12月上旬、医師、看護師計7人で女性の腎臓を腹腔ふくくう鏡手術で全摘出した。長さ15センチ、幅3センチのガーゼを12枚使ったが、体内に1枚残った。看護師が使った枚数と取り出した枚数を数え間違えた。

翌日、エックス線検査をした医師が映っていた異物を見落とした。女性はいったん退院したが、2月上旬に腸閉塞で緊急入院し、検査でミスが発覚。開腹手術で取り除き、女性は3月上旬に退院した。

同センターによると、ガーゼの取り残しミスは2009年にも1件あった。この際は術後24時間以内に発見し、取り除いたが、再発防止策は十分でなかった。

今回のミスを受け、同センターは〈1〉切開部を閉じる際、医師と看護師でガーゼを数える〈2〉専用用紙に載せてガーゼを数える〈3〉全身麻酔が効いている間にエックス線撮影を行う――という対策を決めた。

同センターは5日、ミスについて患者と家族に原因と対策を報告し、今後、補償する方針。永田松夫病院長は記者会見で「医療の安全確保に最善を尽くし、再発防止に病院全体で取り組む」と陳謝した。

今回の県がんセンターのミスは、乳がん患者の検体を取り違え、乳房を全摘出した事故の原因調査が進んでいる最中に院内で発覚していた。

同センターでは2008~14年、腹腔鏡手術を受けた患者11人が術後に死亡。医療安全管理体制を強化し、改革に取り組んでいたが、乳腺外科と病理検査科での検体取り違えミスが昨年12月に発覚した。

検体取り違えと今回のガーゼの取り残しは、「確実にチェックすれば防げる単純ミス」(県幹部)。永田松夫病院長は「改革の意識、本当の改革がまだまだと反省している。ミスが続いたことは申し開きできない」と述べた。

出典:YOMIURI ONLINE

医療ミスで植物状態に-日赤に1億2千万円支払い命令

兵庫県災害医療センター(神戸市中央区)で手術を受け植物状態になったとして、女性(42)と父親が、病院を設置した県と、施術した男性医師が所属していた日本赤十字社(日赤)に計約3億9千万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が29日、神戸地裁であった。和久田斉裁判長は手術と後遺症の因果関係を認め、日赤に約1億2千万円の支払いを命じた。県に対する請求は、「診療契約は日赤との間で締結されている」として棄却した。

判決によると、女性は平成20年3月、急性薬物中毒で同センターに搬送され、気道確保のためにのどにチューブを入れる手術を受けた。その後、チューブを取り除いたところ、容体が悪化。再びチューブを入れようとしたが担当した医師が失敗するなど手術に時間がかかったため、低酸素脳症となり、植物状態になった。

和久田裁判長は「チューブの再挿入に成功しなかった時点で、精通した別の医師が施術できるよう必要な準備をする注意義務を尽くさなかった」とした。

出典:産経WEST

「予期せぬ患者死亡」188件 医療事故調査制度半年で

診療行為に関連した患者の予期せぬ死亡事案を対象とした医療事故調査制度で、第三者機関「日本医療安全調査機構」(東京)は8日、昨年10月の制度開始から半年間で、医療機関側から「院内調査が必要」として届け出があったのは計188件と発表した。このうち院内調査を終え、結果報告書が機構に提出されたのは50件だった。
調査制度は全国約18万カ所の医療機関や助産所が対象。機構側は制度開始前、届け出は年間千~2千件と想定していたが大幅に下回った。「現場で制度の周知が不十分だったり、医療ミスと勘違いされることを恐れる雰囲気があったりするのかもしれない」としている。

出典:東京新聞

医療事故で270万円賠償、藤沢市民病院/神奈川

藤沢市民病院は27日、市内の女性(64)に行ったカテーテル検査によってできた動脈瘤(りゅう)の発見が遅れ、女性の右手指に障害を生じさせた医療事故があったと発表した。女性への損害賠償額270万円が確定している。

市によると、女性は慢性腎不全を患い、2010年8月に同病院で心臓カテーテル検査を受け、右上腕の挿入部を圧迫止血された。その後、女性が不調を訴え4回診察したが動脈瘤を発見できず、救急搬送後の超音波検査で見つけた。大きさは幅6センチ、厚さ3センチで、神経を圧迫し、指先の障害を引き起こしたとしている。

城戸泰洋病院長は「診察の機会があったのに見逃し障害を残してしまった。申し訳ない。今後このようなことがないようにしたい」と話した。

出典:カナロコ

乳房切除ミス、20代女性が賠償提訴…大阪地裁

乳がんの病理検査で検体を取り違えられ、必要のない手術で乳房の一部を失った20歳代の女性が、取り違えた高砂市民病院(兵庫県高砂市)を運営する同市を相手取り、慰謝料など約1850万円の損害賠償を求めて大阪地裁に提訴していたことがわかった。
病院側はミスを認めて謝罪したが、取り違えの原因は不明のまま。女性は「被害を繰り返さないためにも、裁判で原因をはっきりさせたい」と訴えている。
訴状などによると、女性は2014年4月、同病院で胸の組織片の病理検査を受け、右胸の乳がんと診断された。翌月、別の病院で乳房を切除したが、摘出部位からがん細胞が見つからず、診断時に別の50歳代女性の検体と取り違えられていたことが判明した。50歳代女性はその後、切除手術している。高砂市民病院は女性に謝罪し、その後、解決金250万円を提示。外部調査委員会が公表した報告書は「病理検査室で取り違えが起きた可能性が高い」とする一方、原因は「特定できない」とした。その上で再発防止を促した。
女性側は「原因不明で再発防止ができるのか。少しの注意でミスは簡単に防げたはず。極めて初歩的で重大な過失があった」と指摘している。
3月23日に同地裁であった第1回口頭弁論で市側はミスを認めたうえで、切除した乳房の範囲が小さいことなどから解決金額が妥当だと主張している。同病院は読売新聞の取材に「裁判中なのでコメントは控えたい」としている。

出典:BIGLOBEニュース

【動画】検査入院直後、容体が急変し死亡 江戸川病院

数日前まで薬剤師の勉強に励み、将来の夢を語っていた若者。検査入院直後、容体が急変し亡くなったのは、佐藤雅英さん25歳。

なぜ検査入院で?やりきれない思いが家族に残る。

佐藤雅英さんの父親 博義さん(57)「(検査を)止めていたと思う。絶対に止めていたと思う。それは親として本当に情けない。もう頭にくる。でも、それを一生背負っていかないといけない。」

検査入院で何があったのか?

2013年12月18日 十二指腸潰瘍の出血が確認され、佐藤さんは江戸川病院に検査入院することに。だが、2日後の精密検査の後、事態は急変。駆けつけた家族の前には苦しがる佐藤さんの姿があった。医師は、「肝臓を検査した際、そこから出血した」と説明したという。

肝生検という、肝臓の一部を採取して行う検査。そして検査から2日後、佐藤さんは亡くなった。だが、死因とされたのは、肝臓の出血ではなく、悪性リンパ腫。

父親 博義さん「すべて信じられない。つじつま合わせにしか聞こえない。」

事前の検査で、血を止める役割の血小板の数値が低いにもかかわらず肝生検で出血させ佐藤さんが死亡したとして両親は6日、江戸川病院側に1億2500万円あまりの損害賠償を求める訴えを起こした。

訴えられた江戸川病院は、「訴状を見ていないのでコメントできない」としている。

出典:テレ朝news

投薬再開遅れ死亡、河北病院の過失認定 仙台高裁・逆転判決

通院していた県立河北病院で投薬治療が中止されたため、妻=当時(51)=の病気が再発し死亡したとして、村山地方の60代の夫ら遺族が県に約4700万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決で、仙台高裁は26日、遺族側を敗訴とした一審山形地裁判決を変更し、県に対し慰謝料など計2365万円の支払いを命じた。

妻は1994年7月、赤血球や血小板などが減少する特定疾患「再生不良性貧血」と河北病院で診断された。投薬治療で安定していたが、副作用があることなどから病院が2002年12月に投与を中止。その後再発し、03年4月から投薬を再開したものの、同10月に死亡した。

判決で小野洋一裁判長は、血液検査の数値から03年2月時点で症状の再発は明らかだったと指摘。「検査結果を十分に検討しなかったため再発を見落とし、投与を再開する義務を怠った」と病院側の過失を認定した。

その上で「2月時点で投与を再開していれば、死亡した10月時点で妻が生存していた可能性は高い」と指摘。死亡と、2月に投与を再開しなかったこととの間に「相当の因果関係がある」と認めた。

検査結果について、14年12月の一審判決は「治療再開が望ましかった」とする一方、副作用などを考慮し「直ちに再投与する義務があったとは認めがたい」としていた。

判決後、遺族は法廷を出るなり代理人弁護士の肩ににしがみつき「やっと報われた」と泣き崩れた。取材に対し、夫は「投薬を中止しなければ妻は今も生きていたはずだった。妻は帰ってこないが、全国で同様の事態が繰り返されぬよう、この判決が再発防止に生かされることを祈る」と話した。

県病院事業局は「判決内容を精査し、今後の対応を検討したい」としている。同局によると、記録が残る1996年以降、県に賠償金の支払いを命じる判決は初めて。

出典:山形新聞

県立がんセンターの医療事故、正式裁判へ

県立がんセンター(横浜市旭区中尾)で2008年、手術中に麻酔器の酸素供給管が外れ、女性患者が意識不明の重体となった医療事故で、横浜区検は30日、業務上過失傷害の罪で麻酔担当の男性医師(42)を略式起訴したが、横浜簡裁(岩田和壽裁判官)は同日、「略式不相当」と判断した。今後、医師は正式な裁判で審理される。

起訴状によると、医師は08年4月16日、乳がん治療で乳房部分切除などの手術を行うに当たり、女性患者=当時(44)=に全身麻酔を施した後、患者の状態を注視しなければいけない立場にありながら怠り、手術室を退室。麻酔器の酸素供給の管が患者から外れたにもかかわらずその状態を18分間放置し、女性を低酸素脳症に陥らせ、完治不能の高次脳機能障害と四肢不全麻痺(まひ)の傷害を負わせた、とされる。

同事故をめぐっては、11年1月、県警が医師と、手術全体を統括していた男性執刀医(39)の2人を業務上過失傷害の疑いで書類送検していた。区検は、執刀医については「嫌疑不十分」として不起訴処分とした。

出典:カナロコ

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