名古屋大学医学部付属病院で、甲状腺乳頭がんの手術を受けた男性が翌日に死亡し、病院側は診療ミスを認めて謝罪しました。
病院によりますと、2015年7月に甲状腺乳頭がんと診断された三重県在住の20代の男性が手術を受けました。翌日に首などが腫れていた男性を診察した医師は、水がたまっているとして経過観察することにしましたが、実際には出血していて、男性はその日のうちに血腫による窒息で死亡しました。病院は以前にも同じような事例が2件起きたことから10年前に手術後のガイドラインを定めていましたが、診察に当たった医師は読んでいませんでした。病院は「ガイドラインの周知徹底に取り組み再発防止に努めたい」としています。
出典：メーテレ
無痛分娩(ぶんべん)で出産した女性が、数日後に死亡した。医療ミスの疑いで捜査している。
2017年1月、大阪・和泉市の「老木レディスクリニック」で、麻酔で陣痛を和らげる「無痛分娩」で出産中の女性(31)が、意識不明になった。
赤ちゃんは帝王切開で無事に生まれたが、女性は、およそ10日後に、低酸素脳症が原因で死亡した。
捜査関係者によると、病院の院長(59)が、局所麻酔の注射をした直後に、女性は呼吸不全を引き起こし、意識不明に陥った。
警察は、業務上過失致死の疑いで捜査していて、容疑が固まり次第、書類送検する方針。
病院側の代理人弁護士によると、院長は、「蘇生のための措置はしたが、十分な結果が得られなかった。できる限りのことはした」と話しているという。 (関西テレビ)
出典：FNN
医療事故の再発防止を目指す医療事故調査制度がスタートして一年たったが、年間の報告件数は当初予想の三割以下にとどまっている。肉親を失った遺族の心情に寄り添う仕組みにしたい。
「まだまだ、医療従事者が制度を理解しても、真剣に取り組んでもいないし、遺族側も疑問点をぶつけていくという風土になっていない」。「患者の視点で医療安全を考える連絡協議会」代表の永井裕之さん（７５）はこう指摘する。
永井さんは十七年前、医療事故で妻を亡くした。東京都立広尾病院で、点滴中に誤って消毒液が投与された。病院側は事故を隠蔽（いんぺい）したが、最終的に関係者は刑事責任を問われた。
永井さんはその後、連絡協議会を立ち上げ、医療事故調査制度の実現を求めてきた。そして昨年十月、ようやくスタートした。
死亡事故が発生したら医療機関は第三者機関である「日本医療安全調査機構」に届け出なければならない。その後、自ら院内調査を行い、結果は遺族に説明。遺族は不服があれば、機構に調査を求めることができる、というのが主な仕組みだ。
しかし、事故の届け出件数は一年間で三百八十八件と、厚生労働省が想定していた年千三百～二千件を大幅に下回っている。
背景の一つに「医療事故とは何か」という定義の問題がある。調査の対象となるのは「予期しない死亡、死産」とされているだけで、具体例は示されていない。しかも、医療事故にあたるかどうかの判断を下すのは医療機関側だ。病院側が、面倒な院内調査や報告は避けたいと考えれば、おのずと届け出件数は少なくなる。
現在は複数の医療団体が独自のガイドラインを作成している。中には、薬の取り違えなど明らかな医療ミスが起こった場合でも、取り違えは一定の確率で起こるなどとして「予期できない死ではない」と主張している団体もある。
厚労省は六月、届け出基準の統一を目指し、医師会などによる協議会を設置することを決めたが、議論の難航は必至だ。
このほか、遺族が事故だと思っても病院などが認めない時に相談する窓口を第三者機関に設けることになった。ただ、第三者機関は遺族からの相談を医療機関に伝えるのみ。より中立性を高めるため、第三者機関が助言や指導ができるようにするべきではないか。
公正、透明で国民に信頼される制度に育てることが求められる。
宝塚市立病院（兵庫県宝塚市）は１４日、ヘルニアの手術を受けた伊丹市内の２０代女性の左脚に障害が残ったとして、損害賠償金１８６０万円を支払う方針を明らかにした。
同病院によると、女性は２０１５年２月、腰椎椎間板ヘルニアの摘出手術を受けた。術後の回診などで異常は見られなかったが、手術から約８時間後、女性が嘔吐（おうと）して左腹の痛みを訴えた。
診察の結果、背骨近くの動脈から出血しており、兵庫医科大学病院（西宮市）の救命救急センターへ搬送された。
女性は、出血による血腫が腰の神経を圧迫し、左脚の機能が低下。リハビリに取り組んだが、階段の上り下りが難しくなるなどの障害が残った。宝塚市立病院は「明らかな医療ミスではないが、手術以外に出血の原因は考えられない。後遺障害があり、被害者救済の責任がある」としている。
女性は示談に合意しており、市は関連議案を市議会１２月定例会に提出する。（土井秀人）
出典：神戸新聞NEXT
東京都品川区のＮＴＴ東日本関東病院で７月、手術中の男性患者に血液型の異なる輸血をし、男性が一時重体となっていたことが病院への取材でわかった。
病院によると、７月１１日、大腸がんの手術をしていた男性にＯ型の赤血球製剤を輸血するはずが、別の患者に準備されたＢ型の赤血球製剤約２８０ミリリットルを輸血した。追加の輸血をする際に、誤りに気付いた。男性は血圧低下や急性腎障害を起こして重体となったが、血漿（けっしょう）交換や血液透析などで救命された。現在、リハビリ中という。
赤血球製剤は２カ所の手術室からほぼ同時刻に輸血部に発注され、先に別の患者用の製剤が手術部のナースステーションに届いた。男性の手術室からナースステーションに戻った看護師が、自分がいた手術室から発注された製剤と勘違いして手術室に運んでいた。
手術室では、運んだ看護師と麻酔科医で、製剤の袋と輸血部作成の伝票に記された患者の氏名、血液型が一致しているのを確認した。しかし、輸血をする男性の氏名などとの照合はしていなかったという。この看護師は男性の手術に加わったのは一時的で、麻酔科医は輸血する直前に交代で手術室に入っていた。
今回のミスを受けて病院は、患者の氏名や血液型を確認する具体的な方法を明記していなかった手順書を改め、輸血時には麻酔科医と看護師の２人で、患者情報が入力されたパソコン画面と製剤の袋、伝票で照合することにした。
針原康副院長は「患者さんとご家族に大きな負担をかけ、申し訳ない。再発防止に努めたい」と話している。
出典：朝日新聞デジタル
名古屋市立大学病院（名古屋市）は８日、５０代の女性患者に行った肺がん手術で、大静脈を傷つけ出血性ショックなどで死亡させる医療ミスがあったと発表した。同病院は、３５００万円の損害賠償金を支払うことで遺族と和解した。
１歳児病室の加湿器に消毒液＝水と取り違え－名鉄病院
手術は２０１４年６月に行われ、男性医師が患者の右肺下部にできたがんを内視鏡を使って切除する際、誤って大静脈を傷つけた。患者は出血性ショックと多臓器不全を起こし、手術の翌日に死亡した。
同病院は「当院に過失のあったことは否定できないと判断した。二度と起こらないよう、技術の向上と安全管理意識の徹底に努める」とコメントした。 （2016/11/08-14:27）
出典：時事ドットコムニュース
患者の予期せぬ死亡を対象とした医療事故調査制度で、第三者機関の日本医療安全調査機構は11日、9月に医療機関から「院内調査」が必要として届け出があった事案は前月比7件減の32件だったと発表した。制度は昨年10月に始まり、この1年間の累計は388件。厚生労働省は当初千～2千件と見込んでいたが、想定を大きく下回った。
制度を巡っては、患者が死亡した際、届け出が必要な事案に該当するかどうかについて判断にばらつきがあると指摘されている。医療現場では「調査は責任追及につながる」との懸念もあり、再発防止を目指す制度の趣旨が十分に浸透していない実態が浮き彫りになった。
出典：47NEWS共同通信
大阪市民病院機構は１４日付で、市立総合医療センターの係長級の放射線技師２人が、誤って左右逆に撮影された患者のＸ線画像を反転処理して医師に送ったとして、停職３カ月の懲戒処分にしたと発表した。
機構によると、新人指導担当の男性技師（５１）は今年６月、医師から患者の胸のＸ線画像を右側から撮るよう指示された新人職員が誤って左側から撮影したことに気づいたが、独断でパソコンで画像を反転。同僚の男性技師（５７）は指導担当技師に頼まれ、医師に偽装の画像を送った。治療に影響はなかった。
９月７日に市に通報があり発覚した。指導担当の技師は「診断に影響はないと判断した」と説明したという。機構は「誤診や医療ミスにつながる恐れがあり、職員の指導を徹底したい」としている。
また、機構は、入院患者から預かった睡眠薬などを自宅に持ち帰り、服用したり廃棄したりしたとして、女性助産師（６０）を１４日付で諭旨解雇とした。
出典：朝日新聞DISITAL
横浜市神奈川区の大口病院で点滴に異物が混入され、入院患者の八巻（やまき）信雄さん（８８）が中毒死した事件で、中毒の原因となった界面活性剤は消毒液に使われる成分だったことが、捜査関係者への取材で分かった。また、点滴袋には目立った穴や破れが見当たらないことから、神奈川県警は、注射器を使って点滴袋とチューブをつなぐゴム栓部分から注入された疑いもあるとみて調べている。
県警によると、八巻さんが入院していた四階のナースステーションに、消毒液と注射針が保管されていた。界面活性剤は洗剤や化粧品など広く用いられているが、点滴袋に混入されたのは、消毒液に含まれている種類だった。高濃度で血管に入ると中毒を起こし、死に至ることもあるが、薬局でも購入できる。
県警によると、ゴム栓は、点滴袋と一体となっており、通常は外せないようになっている。また、針で刺してもゴムが収縮して、痕跡は目立たないとみられるという。八巻さんの点滴袋に明らかな穴や破れはなく、県警は、点滴袋を解析して、詳しい混入方法を調べる。
二十日午前、担当の看護師が、八巻さんの死亡後、点滴袋内にわずかな気泡を見つけ、異常が分かった。八巻さんは十四日に入院し、寝たきり状態で、投与されていた点滴は栄養剤だった。点滴は十七日からステーション内に保管されており、十九日午後十時ごろに交換されていた。
病院の四階では十八日に点滴を受けていた八十代の男性二人が、二十日には九十代の女性が死亡。この男女三人は病死と診断されたが、県警は三人についても司法解剖して詳しい死因を調べている。一方、大口病院は十月一日まで休診する。
◆「不審者チェックに限界」 医療関係者らに戸惑い
大口病院で点滴に異物が混入され患者が死亡した事件を受け、医療関係者らの間に戸惑いが広がっている。神奈川県警は何者かによる意図的な混入とみているが、医療機関は人の出入りが多く、悪意ある人物の行為を防ぐのは極めて難しいためだ。
「薬品取り違えなど医療ミスへの対策はできても、故意による混入は防ぎきれない」。中部地方の病院に勤める三十代の女性看護師は打ち明ける。
一九九九年の横浜市立大病院の手術患者取り違え事件など、九〇年代後半以降に重大な医療過誤が相次いで明らかになり、社会問題化。ミスをなくそうと、ヒヤリ・ハット事例の共有など医療界挙げての取り組みが進められてきた。
しかし、今回の事件は洗剤などの成分である界面活性剤が点滴に混入されており、ミスが原因とは考えにくい。
食い止める方法はないのか。医療ガバナンス研究所（東京）の上昌広理事長は「医療機関は、夜間でも患者の家族など人の出入りがあり、不審者のチェックには限界がある。内部の人間の仕業だった場合はなおさら難しい」と指摘する。
費用面も課題だ。多くの医療機関は経営が厳しい中、ぎりぎりの人数で夜勤を回し、増員は簡単ではない。上理事長は「故意犯を防ぐためにどれだけコストをかけられるのか。医療安全の在り方が問われる事件だ」と話す。
監視カメラによるチェックはどうか。勤務医らの団体「全国医師連盟」の中島恒夫代表理事は「多くのカメラが設置されれば患者のプライバシーを侵害する恐れが高まる」と慎重だ。
職員に悪影響を与える可能性にも言及。「医療現場はスタッフ同士の信頼関係で成り立っている。ぎすぎすした雰囲気になれば、診療に影響も出かねない」と懸念を示した。
出典：東京新聞
１０月で開始から１年を迎えた医療事故調査制度。調査の仕組みができたことで明らかになる医療過誤がある一方、届け出や調査内容について病院間の差が大きいなど課題も多く、医療事故の遺族からは「信頼できる制度となるよう運用改善を続けてほしい」との声が上がっている。
「医療事故かもしれない。病理解剖をしたい」。川崎市の増田渉さん（６５）は昨年１０月、医師からこう告げられ、衝撃を受けた。
妻（当時７１歳）が自宅で頭を打って動けなくなり、市内の病院に救急搬送された。検査の結果、心停止などで死亡の危険がある低カリウム血症が判明。体内にカリウムを注入する「中心静脈カテーテル挿入」という緊急処置が行われた。処置後間もなく血圧が低下し始め３日後死亡した。
病院は外部の第三者を入れた調査を実施。１４ページの報告書をまとめ今年３月、増田さんら遺族に説明した。カテーテル挿入の際に、椎骨（ついこつ）動脈を損傷して生じた出血性ショックが死因とされた。
増田さんは「制度がなければ、ここまでの調査が行われ、情報が開示されることもなかっただろう」と一定の評価をするものの「病院側の視点に立った報告で十分に納得できるものではない」と話す。報告書では、経験の少ない研修医が緊急処置を担当した経緯や理由などに触れられていないためだ。
制度に基づき、増田さんは先月、厚生労働省指定の第三者機関「日本医療安全調査機構」にも調査を依頼した。しかし、期待できるかどうか懸念もある。
ＮＰＯ法人「ささえあい医療人権センターＣＯＭＬ」理事長の山口育子さんのもとには「病院が事故として届け出てくれない」との相談が寄せられる。
夫を亡くしたある女性は、病院に届け出を求めたが「過失の有無がはっきりしないので届け出ない」と説明された。制度では本来、過失の有無に関わらず届け出ることになっているが、病院が誤って解釈していた。
医療事故で母親を亡くした「医療の良心を守る市民の会」事務局長の川田綾子さん（４５）は「ペラペラの報告書をまとめて終わりとする病院もあり、取り組みに大きな差がある。調査は病院やそこで働く医療者のためでもあることも踏まえて対応してほしい」と話す。【山田泰蔵、熊谷豪】
出典：毎日新聞
