横浜市立大学付属市民総合医療センター（同市南区）は３０日、検査で膵臓（すいぞう）がんの疑いが指摘された神奈川県横須賀市の７０代男性に約５カ月間、適切な治療をしていなかったと発表した。担当医らが検査結果を見落としたことが原因で、男性はがんが進行し、今月１６日に亡くなった。
同センターによると、男性は１月下旬に腹部大動脈瘤（りゅう）の検査入院をした際、コンピューター断層撮影（ＣＴ）検査で首の下から腹部までを撮影。放射線科医がＣＴ画像全体を見て、「膵臓がんの疑い」とする画像診断書を作成したが、担当医らが診断書を見ていなかったため、センターはがんの治療をしなかったという。担当医らは「大動脈瘤に気を取られ、気付かなかった」と話している。
男性は６月２７日に他の病院で受けた定期健診の際に膵臓がんの疑いと指摘され、翌２８日に同センターで膵臓がんと診断された。センター側はミスを認め、家族に謝罪した。
同センターの後藤隆久病院長の話 今回の医療事故を引き起こしたことを深く反省し、再発防止に向けて、全力で取り組む。
出典：時事ドットコムニュース
高知県は５日までに、県立あき総合病院（安芸市）で手術した70代女性の尿管にプラスチック製のステント（筒）を２年以上にわたり放置し、ぼうこう結石ができる医療ミスがあったと発表した。女性は別の病院で結石とステントの除去手術を受け、現在は回復している。
県によると、あき総合病院は2015年１月、女性に手術をした際、尿の流れを確保するため尿管に直径２ミリ、長さ26センチのステントを設置した。本来は手術後１～３カ月で除去か交換をするが、担当の医師が再診日を設定するのを忘れ、放置していた。
今年４月、体調不良を訴えた女性が同病院を受診し発覚した。病院側は今後、女性に賠償金を支払う方針。
前田博教病院長は「多大なる心身のご負担とご迷惑をおかけし、深くおわび申し上げる。診察の予約が確実に担保される仕組みを構築する」とのコメントを出した。〔共同〕
出典：日本経済新聞
名古屋大病院（名古屋市昭和区）は１９日、コンピューター断層撮影（ＣＴ）検査で大腸がんの兆候が見られたのに、医師の間で情報が共有されなかった結果、治療が約７カ月遅れて５０代の男性が死亡する医療ミスがあったことを明らかにした。
同病院によると、男性は２０１４年１月、体調不良を訴えて救急外来で受診。ＣＴ検査の結果、放射線科医は、がんの疑いがあるとする画像診断報告書を作成した。ところが担当医には伝わらず、男性は、がん治療を受けないままになった。男性は同年８月、再び体調不良を訴えて受診。そこで大腸がんと診断され治療を受けたが、１６年９月に死亡した。
病院は医療ミスの可能性があるとして院内に外部の専門家を交えた第三者委員会を設置した。【山田一晶】
出典：毎日新聞
青森市民病院（青森市勝田１）は２６日、２０代の女性看護師が、入院していた８０代の女性患者に別の患者の薬を誤って服用させる医療事故があったと発表した。女性患者は２０日後に心不全で死亡した。看護師が投薬に関する院内マニュアルにある患者の名前の確認を怠り、低血圧症の女性患者に血圧を下げる薬を飲ませたという。
投薬ミスと死亡との因果関係について病院は「誤投薬が症状の悪化を招いた。（死亡の）主たる要因の一つ」と説明した。
病院によると、女性患者はうっ血性心不全や慢性腎不全などのため入院していた。９月２４日、看護師から高血圧患者の薬を誤って手渡され、服薬後に血圧低下など症状が悪化。１０月１４日に死亡した。各患者の薬が入った容器にはそれぞれの名前が記されているが、看護師は確認していなかった。
遠藤正章院長は「患者やご遺族にご迷惑をおかけしてしまい申し訳ない」と謝罪した。【岩崎歩】
出典：毎日新聞
兵庫医科大学病院（兵庫県西宮市武庫川町）は２９日、厚生労働省の通知で手術後に廃棄するよう定められている医療機器を、洗浄して患者１３０人に再使用していたと発表した。同病院によると、感染症など患者の健康被害は確認されていないが、手術後１年間は経過観察を行うという。
この機器は、骨に穴を空けるドリルの先端に取り付ける金属製器具４種類。昨年１２月から今年７月末にかけ、医療機器の洗浄を担当する複数の看護師が事前協議をせずに、手術で１度使った器具を洗浄、滅菌し、整形外科と脳神経外科で１３５回の手術に再使用していた。
７月中旬に厚労省から西宮市保健所に情報提供があり、８月１日、同保健所と近畿厚生局が立ち入り検査。その後、同病院を文書で是正指導した。
病院によると、看護師らは「厚労省の通知は知っていたが、滅菌して安全性が担保されていれば再使用しても問題ないと思っていた」と説明。同病院は看護師らの処分を検討する。
相談についてはフリーダイヤル０１２０・４５６・６１３（平日午前９時～午後４時４５分）
（初鹿野俊）
出典：神戸新聞NEXT
昨年１１月、ハブに左足をかまれ、沖縄県立中部病院に救急搬送されたうるま市の男性（４２）に対し、ハブ抗毒素血清の投与が遅れるという医療過誤があったことが２０日までに分かった。県側は「血清投与が遅れた」と過失を認めている。男性は足の筋肉の一部が壊死（えし）、補助器具なしでは歩行不能になったと主張している。
男性が県に医療費や後遺障害慰謝料など約３４００万円の損害賠償を求めた訴訟の第１回口頭弁論が１９日、那覇地裁（森鍵一裁判長）であり、県側は血清投与の遅れの過失を一部認めつつも、「歩行不能にはなっていない」と反論。請求の棄却を求めた。
訴状によると、男性は同年１１月２６日午後１０時１５分ごろ、自宅でハブにかまれ、県立中部病院に搬送された。病院側にハブにかまれたことを伝えたものの、医師は搬送から８時間以上経過してもハブ抗毒素血清を投与しなかったとされる。
翌２７日午前７時４４分、医師はハブによる傷と判断し、血清を投与した。男性は治療の遅れで、血清の効果が得られず足の筋肉の一部が壊死。病院は手術を繰り返したものの、男性は左足関節の屈折ができなくなり、補助器具なしでは歩行不能になったとされる。
県側の担当者は「傷がハブかどうか確証が得られず、副作用のリスクから血清投与が遅れた」と説明した。
出典：沖縄タイムスプラス
名古屋大病院（名古屋市昭和区）の検査で３年にわたって肺がんを見落とされたため、治療が遅れて同市内の男性＝当時（５０）＝が死亡したとして、男性の妻が名大病院を運営する名古屋大を相手取り、約２億７千万円の損害賠償を求めて名古屋地裁に提訴したことが分かった。提訴は８月４日付。名大病院側は医療ミスを認めているが、示談交渉が折り合わなかった。
訴状や原告側代理人などによると、別の病院で腎臓がん手術を受けた男性は２００７年６月、転移の有無などの検査のために名大病院泌尿器科へ通い始めた。半年に一度、胸部から下腹部のコンピューター断層撮影（ＣＴ）画像を撮ったが、関わった医師１０人以上は「再発はない」と診断し続け、１１年１２月に男性が胸の痛みを訴えた際も「異常なし」と判断した。
男性は１２年５月、他の病院で検査を受けて肺がんが見つかった。既に進行した状態で、１４年３月に死亡した。
男性の死後、名大病院が設けた調査委員会は、過去のＣＴ画像にはがんとみられる陰影が写っており、遅くとも０９年５月にはがんの可能性に気づくことができたと認定。「主治医に画像の異常を診断する専門性がなく、放射線科も体制が不十分だった」と、３年にわたってがんを見落とした「医療ミス」を認めた。
原告側代理人によると、名大病院側はその後、男性の妻と示談交渉を始め１億円余りの賠償金を提示。ただ、原告側は、逸失利益の算定が低く、がんを見落とした３年間の治療費の返金も含まれていないことなどに納得せず、提訴に踏み切った。
原告側代理人は「治療費や逸失利益について、きちんと対応してほしい」と主張。名大病院は「係争中のことなのでコメントは控えたい」としている。
出典：中日新聞
今年（2017年）7月に医療事故調査・支援センター（以下、センター）に報告された医療事故は22件。一昨年（2015年）10月の医療事故調査制度スタートから、累計で674件の医療事故が報告され、このうち6割超（63.5％・428件）で院内調査が完了し、遺族や医療機関からのセンターへの調査依頼は累計で42件となった―。
こうした状況が、日本で唯一のセンターとして指定されている「医療安全調査機構」から9日に公表されました（機構のサイトはこちら）。
医療事故調査制度は、事故の責任が誰にあるのかを追及するのでなく、事故の原因を究明することで「再発防止を目指す」仕組みとして、一昨年（2015年）10月にスタートしました。院長など医療機関管理者が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産」が発生した場合、管理者は事故発生の旨をセンターに報告します（例えば、極めて重篤な状態で救急搬送され、管理者が死亡を予期していた症例などは報告の対象外となる）。この報告を起点として、当該医療機関で事故原因の調査（院内調査）を行い、調査結果をセンターに報告するとともに、遺族への説明を行います（関連記事はこちら）。センターでは、事故事例を集積していく中で具体的な再発防止策などを練り、今年（2017年）3月に「中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第１報―」を作成・公表しています（関連記事はこちら）。
我が国唯一のセンターとして指定されている医療安全調査機構では、毎月、医療事故の報告状況を公表しています（前月の状況はこちら）。今年（2017年）7月には、医療事故が新たに22件報告され、制度発足からの累計報告件数は674件となりました。
7月の報告は、病院からが21件、診療所からが1件で、診療科別に見ると▼内科3件▼整形外科3件▼心臓血管外科3件―などで多くなっています。
医療事故が発生した場合、医療現場では「患者が予期せぬ死亡を遂げたが、センターに報告すべき医療事故だろうか？」「センターへの報告はどのように行えばよいのか？」といった疑問が生じると思われます。一方で遺族側の中には「家族が医療機関で死亡したが、医療事故として報告されていない。隠蔽されているのでは？」といった不信感をぬぐいされない方も決して少なくないでしょう。そこでセンターでは医療機関や遺族からの相談に対応しており、今年（2017年）7月には、新たに150件の相談がセンターに寄せられました。制度発足からの累計は3429件となっています。新規相談の内訳を見ると、医療機関からが85件、遺族などからが53件、その他・不明が12件という状況です。
医療機関からの相談内容を見ると、「報告の手続き」56件が多く、医療機関からの相談の65.9％を閉めています。一方、「医療事故に該当するか否かの判断」は19件（医療機関からの相談の22.3％）にとどまり、制度の浸透、運用の改善（医療事故該当性の判断などを標準化するための「支援団体等連絡協議会」設置など）などの効果と言えます（関連記事はこちらとこちら）。
もっとも、遺族などからの相談の中身を見てみると、依然として「医療事故に該当するか否かの判断」が最多で35件、遺族などからの相談の66.1％を占めています。この中には「制度開始前の事例」「生存事例」など、前述した報告対象に含まれないケースも入っており、「一般国民への制度周知」が重要なキーワードになると考えられます（関連記事はこちら）。
冒頭に述べたとおり、医療事故調査制度の目的は「再発防止」にあります。したがって、「事故が発生した医療機関自らが、原因究明に向けた調査を行う」（その際、院内のルールや医療内容を点検することになる）ことで、院内体制や職員の意識が改善され、事故防止につながると期待されます。今年（2017年）7月に新たに院内調査が完了した事例は14件で、制度発足からの累計では428件となりました。これまでに報告された全674件のうち63.5％で院内調査が完了している計算です。調査完了割合は、前月（2017年6月）とほぼ同水準（0.1ポイント増）で、調査スピードが頭打ちになっているのか、今後の状況を見守る必要があります。
ところで、遺族の中には「院内調査結果に納得できない」「院内調査が遅すぎる（何かを隠すために時間稼ぎをしているのではないか）」と感じる人もいると思われます。一方、医療機関側でも、小規模で「自力での院内調査が困難」というところもあります（医師会や病院団体などの支援団体がサポートを行う仕組みあり）。そこで、「遺族や医療機関がセンターに調査を依頼」できる仕組みも用意されています。今年（2017年）7月にセンターへなされた調査依頼は2件ありました。いずれも遺族からの依頼です。制度発足からの累計では42件（遺族から31件、医療機関から11件）となっています。このうち37件が「院内調査結果報告書の検証中」（院内調査が適切に行われたかの確認）、1件が「院内調査結果報告書検証準備作業中」、1件が「院内調査の結果待ち」となっており、センター調査も着実に進んでいることが分かります。
出典：メディ・ウォッチ
甲府市は２８日、市立甲府病院で２０１４年、患者の血管を傷付ける医療ミスがあり、賠償金約１３００万円を支払ったと発表した。同病院で医療ミスが明らかになるのは今年４件目。樋口雄一市長は定例会見で「ミスは１件でもあってはいけない。病院側には再発防止を徹底するよう指導した」と謝罪した。
市によると、患者は中央市の４０代男性。副鼻腔（びくう）炎の手術で鼻から内視鏡を入れる際、右目付近の血管を誤って傷つけた。手術後、男性は視野が狭くなったり、視力が低下したりする症状が残り、市はミスを認めて賠償金として６月までに約１３００万円を支払ったという。
同病院では今年だけで３件の医療ミスが発覚。２月には鼓膜の手術の際に不適切な消毒液を使って、甲斐市の７０代男性と中央市の５０代女性の難聴を悪化させ、計８５０万円の示談金を支払っていたことが明らかになった。
３月には甲府市の５０代女性の手首の腫瘍を摘出する手術をした際、神経を損傷させるミスをして、７０万円の示談金を支払っている。市は「心からおわびしたい」としている。【滝川大貴】
出典：毎日新聞
新潟県厚生連が運営する糸魚川総合病院（糸魚川市）で内視鏡検査を受けた糸魚川市内の男性（当時７１）が４日後に死亡したのは、病院側の過失によるものだとして、男性の遺族が損害賠償と慰謝料を求める訴訟を新潟地裁に起こし、同病院が３８００万円を支払うことで２０日に和解が成立した。関係者への取材で分かった。
県厚生連は朝日新聞の取材に「相手方もあり、何もコメントできない」とし、男性が死亡した経緯などの説明を一切しなかった。原告側は「３８００万円を支払うということは、病院が医療過誤を認めたということだ」と話している。
訴状などによると、男性は膵（すい）臓がんの疑いがあり、２０１５年１０月に同病院で「ＥＲＣＰ」と呼ばれる内視鏡検査を受けた。しかし、検査による合併症ですい炎を発症し、４日後に死亡した。
男性の遺族は昨年、同病院に対し、損害賠償と慰謝料計約５７００万円の支払いを求めて提訴。男性が検査の１時間後に腹痛を訴えていたのに、担当医が適切な措置をしなかったとし、「医師の過失と患者の死亡に因果関係がある」と主張していた。
出典：朝日新聞デジタル
