兵庫県は２２日、県立がんセンター（明石市）で、子宮頸がん手術を受けた４０代女性患者のコンピューター断層撮影装置（ＣＴ）の画像診断で肺への転移を見落とし、今年４月まで３年間放置していたと発表した。肝臓への転移も見つかり、現在は通院治療している。
県によると、女性は２００９年に子宮を全摘出し、１５年４月にＣＴ検査を受けた。放射線科医が「肺に転移性の腫瘍の疑いがある」とカルテ上で指摘していたが、男性主治医が確認を怠った。今年４月のＣＴ検査で、腫瘍が大きくなり数も増加していることが分かり、過去の画像を確認して医療ミスが判明した。（共同）
出典：毎日新聞
茨城県取手市のＪＡとりで総合医療センターで、龍ケ崎市の女性（当時６４）が死亡したのは医療ミスが原因だったとして、遺族がセンターを運営する県厚生農業協同組合連合会と担当医師ら３人を相手取り、慰謝料２５００万円の支払いを求めた訴訟の第１回口頭弁論が２３日、水戸地裁土浦支部（松田典浩裁判長）であった。被告のＪＡ県厚生連側は請求棄却を求める答弁書を提出し、争う姿勢を見せた。
検査結果を見落とし、胃がん治療７カ月遅れる
訴状によると、女性は２０１６年１月１５日に脳出血で倒れ、同センターで手術を受けた。翌１６日、自発呼吸がみられると判断した担当医師が人工呼吸器の気管チューブを抜いた後、女性は呼吸ができなくなり、いったん蘇生したが、酸素が十分に吸入できない状況が続いたことから、同日に低酸素脳症で死亡した、と主張している。
遺族は「それまで改善傾向だったが、気管チューブを抜いた後に急変した。病院側には誠実な対応をしてほしい」と話した。センター広報室は「主張は裁判の中で明らかにする」としている。
出典：朝日新聞DISITAL
県立静岡がんセンターは１４日に記者会見し、抗がん剤の投与ミスで昨年９月に県東部に住む６０代の男性が死亡する医療事故があったと発表した。抗がん剤の副作用で肝機能が低下していたのにも関わらず、担当医が投与を続けたのが原因。抗がん剤投与のチェック体制を強化する再発防止策をとった。
センターによると、男性は直腸がんが肝臓に転移した末期患者で、昨年７月中旬から内服の抗がん剤治療を通院しながら受けた。この抗がん剤は肝機能障害の副作用の恐れがあり、治療計画は「３週間の服用後に投与を１週間やめる。週１回の血液検査で肝機能に問題がなければ投与を続ける」となっていた。
投与休止期間の４週目に実施した血液検査が肝機能の急低下を示したが、担当医は検査データをカルテに記載せず投与を継続。男性は８月下旬に肝機能障害を起こし緊急入院、１０日後に肝不全で死亡した。担当医は病院の調査に「肝機能が悪化したデータを確認したか記憶がない」などと説明しているという。
センターは今年５月、遺族と示談が成立した。センターは「内服型の抗がん剤は点滴型に比べてデータのチェックが甘かったが、薬剤師と看護師にもチェックを義務付けた。ご家族に心よりおわび申し上げる」としている。【島田信幸】
出典：毎日新聞
今年（2018年）5月に医療事故調査・支援センター（以下、センター）に報告された医療事故は32件。医療事故調査制度発足から、累計997件の医療事故が報告され、うち69.9％で院内調査が完了。各医療機関の調査スピードが確実に向上している―。
日本で唯一のセンターとして指定されている「日本医療安全調査機構」が6月5日、こういった状況を公表しました（機構のサイトはこちら）。ただし、医療安全調査機構では「事故発生から報告までの期間が延びている」とも考えており、今後、時期を見て詳細な分析を行うことが必要でしょう（関連記事はこちら））。
ここがポイント！ [非表示]
2015年10月から医療事故調査制度が始まりました。すべての医療機関で、院長など管理者が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産」のすべてをセンターに報告することを義務付けるもので、事故の原因を調査・救命する中で「再発防止策」を構築し共有することが目的です（関連記事はこちら）。
センターでは積極的に再発防止策を構築しており、これまでに（1）中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第１報―（2）急性肺血栓塞栓症に係る死亡の分析（3）注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析—が公表されています。
医療事故調査制度の大きな流れを確認すると、▼医療事故発生を管理者が確認した場合、速やかにセンターに実行発生を報告する → ▼当該医療機関で事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する → ▼当該医療機関が、調査結果に基づいて事故の内容や原因について遺族に説明する（調査結果報告書などの提示までは不要） → ▼センターが事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを練る—というものです（関連記事はこちら）。
我が国唯一のセンターである日本医療安全調査機構は、毎月、医療事故報告の状況を極めて迅速に公表しています（前月の状況はこちら、前々月の状況はこちら）。今年（2018年）5月には、新たに32件の医療事故が報告され、制度発足からの累計報告件数は997件となりました。
新たに報告された事故の内訳は、病院からが30件、診療所からが2件で、制度発足からの累計では、病院から936件（事故全体の93.9％）、診療所から61件（同6.1％）となっています。
新たな事故を診療科別に見ると、▼整形外科5件▼消化器科4件▼泌尿器科4件▼内科3件▼産婦人科3件―などで多くなっています。制度発足からの累計を見ると、▼外科171件（同17.2％）▼内科129件（同12.9％）▼消化器科86件（同8.6％）▼整形外科84件（同8.4％）―などとなっています。
前述のとおり、センターに報告しなければならない医療事故は、死亡・死産事例のうち「院長などの管理者が▼予期しなかった▼医療に起因し、または起因すると疑われる—」ものに限定されます。例えば、火災などで瀕死の状態となり救急搬送され、適切な治療を施したにも関わらず死亡してしまった場合には、一般に「死亡が予期される」ため報告の必要はありません。ただし、そうした患者でも通常の治療過程とは異なるプロセス（例えば、明らかな処置のミスなど）で死亡した場合には、「予期されなかった」ものとして報告しなければなりません。
この点、医療現場では「患者が死亡したが、報告すべき医療事故に該当するか？」という疑問が生じることでしょう。また、初めての報告などでは「センターへの報告方法」に関する疑問も当然生じます。一方、遺族側が「家族が医療機関で死亡したが、医療事故として報告されていない。医療機関側が隠蔽しているのではないか」といった疑念を抱くこともあります。
これらの疑問・疑念を放置することは許されず、センターでは相談対応を行っています。今年（2018年）5月には、新たに171件の相談がセンターに寄せられました。制度発足からの累計相談件数は5117件にのぼりました。
新たな相談の内訳は、▼医療機関から87件▼遺族などから76件▼その他・不明8件―となっています。
医療機関からの相談内容を見ると、「報告の手続き」がもっとも多く65件（医療機関からの相談の74.7％）。次いで「院内調査に関するもの」が16件（同じく18.4％）、「報告すべき医療事故か否かの判断」が10件（同じく11.5％）となりました。制度発足から2年半が経過し、また一昨年（2016年）6月に医療事故調査制度の運用改善（医療事故該当性の判断などを標準化するための「支援団体等連絡協議会」を設置するなど）が行われており、医療現場に制度が定着してきていると言えるでしょう（関連記事はこちらとこちらとこちら）。
一方、遺族などからの相談内容を見ると、依然として「医療事故に該当するか否かの判断」が圧倒的多数を占め、60件（遺族などからの相談の78.9％）となりました。一般国民の制度への理解が十分進んでおらず、「医療現場と一般国民との意識のズレ」が拡大していく点が気になります（制度への信頼が失われてしまう可能性もある）。なお、相談の中には、「制度開始前の事例」「生存事例」など、そもそも「報告すべき医療事故でない」ものもあり、さらなる「制度の普及・啓発」が必要な状況です。
医療事故調査制度の目的は「再発防止」です。このため、事故が発生した医療機関が自ら、原因究明に向けた調査【院内調査】を行い、それを踏まえて自院の体制を点検し、再発防止策を練ることが重要と考えられています。
今年（2018年）5月に新たに院内調査が完了した事例は36件で、制度発足からの累計では697件となりました。これまでに報告された全997件の医療事故のうち69.9％で院内調査が完了。院内調査スピードはさらに向上しています。
ところで、遺族の中には「院内調査の結果に納得できない」「院内調査が遅すぎる。時間稼ぎをしているのではないか」と感じる人もいるでしょう。一方、小規模医療機関等では「自院だけで院内調査を実施することが難しい」ところもあるでしょう（医師会や病院団体などの支援団体によるサポート体制もある）。
そこで、センターでは、「遺族や医療機関からの調査依頼を受け付ける」体制も整えています。「院内調査が時期・内容ともに適正に実施されたか」という観点での調査が中心となります。ただし今年（2018年）5月に、センターになされた調査依頼はゼロ件でした（前月に続きゼロ件）。制度発足からの累計調査依頼件数は65件（遺族から50件・76.9％、医療機関から15件・23.1％）で、▼センター調査終了が5件▼院内調査結果報告書の検証中（院内調査が適切に行われたかどうかを確認）が60件—で順調に進んでいることが分かります。
出典：メディ・ウォッチ
新潟市民病院は６日、食道の内視鏡手術を受けた男性患者に薬剤を誤った方法で投与し、その後男性が死亡する医療事故が２０１６年にあったと発表した。事故原因の調査を続けてきた病院は医療ミスを認め、２千万円を賠償することで遺族と和解した。
病院によると、死亡したのは新潟市の当時７０代男性。食道がん切除のため、１６年１０月に内視鏡手術を受けた。手術中に男性が激しく動いたため、医師が複数の鎮静剤を投与したところ、相互作用により薬が過剰に効き、自発呼吸が停止した。呼吸は回復したものの、直後に心筋梗塞を発症し、手術の２日後に死亡した。
病院は、医師が鎮静剤を併用する際の注意を怠り投与したことが呼吸停止の原因とし、その後の心筋梗塞につながった可能性を認めた。
片柳憲雄院長は「遺族の皆さまに心からおわび申し上げます。再発防止策を確実に実施するとともに、信頼の回復に努めてまいります」とコメントを出した。
出典：新潟新報
診療後に腕などに障害が残ったのは秋田大医学部付属病院（秋田市）のミスが原因だとして、秋田市の５０代女性が１５日までに、秋田大に約４８００万円の損害賠償を求める訴えを秋田地裁に起こした。
訴えによると女性は２０１６年９月２６日、胸の痛みを訴えて同病院に搬送された。対応した研修医は、指導医の立ち会いがないまま女性の右腕の血管に針を刺す処置をした。その際に神経を傷付け、痛みを訴えても中断しなかった。
女性は処置後、右腕などの動きが不自由になり、右手の握力がなくなるなどして身体障害者３級の認定を受けた。
女性は病院側の対応は注意義務違反だと主張している。秋田大は「弁護士と協議した上で対応を検討する。主張は第１回弁論で明らかにする」とコメントした。
出典：河北新報
北海道の苫小牧市立病院は、今月、たんの吸引をする際に器具の使い方を誤り、入院していた７０代の男性が死亡したと発表しました。
「１００％病院の過失と認識している。大変申し訳ありませんでした」（苫小牧市立病院の会見）
医療ミスで死亡したのは、苫小牧市立病院に入院していた７０代の男性患者です。男性は気管を切開して呼吸を確保していましたが、今月、看護師２人がたんを取り除こうとした際、吸入器を気管のチューブの間違った場所に取り付けたため、呼吸ができなくなりました。看護師は、いったん隣の病室の看護にあたっていましたが、およそ２分後に異変に気付いた時には、男性は、すでに呼吸停止の状態で、その後、死亡しました。
病院は「初歩的なミスだった」と話していて、届け出を受けた警察は、業務上過失致死の疑いも視野に調べています。
出展：TBS NEWS
東京都府中市の榊原記念病院で２００６年に入院中の次男（当時２）が死亡したのは医療ミスが原因だったとして、両親が病院を運営する公益財団法人「日本心臓血圧研究振興会」に約６千万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２１日、東京地裁であった。手嶋あさみ裁判長は病院側のミスを認め、法人に約３２５０万円の支払いを命じた。
判決によると、次男は先天性の心疾患があると診断され、同病院で治療を受けていた。０６年９月に入院した際、麻酔薬の使用をきっかけに低酸素脳症となり、約３カ月半後に死亡した。判決は、麻酔薬の使用に問題はなかったとしつつ、病院は急変の可能性を念頭に対策を行うべきだったと指摘。麻酔薬の濃度を落とさずに使い続けたことも「注意義務を欠いた」とした。
同病院では０６年５月にも、別の女児が同じ症状に陥っていた。判決はこの点にも触れ、「教訓を十分に生かし切れなかった面は否定できない」と指摘した。
判決後に都内で記者会見した父親の清川仁さん（４６）は「４カ月前の事故で病院の運営が改善されていたら、息子は命を落とさなかった。判決が医療機関の改善につながれば、息子も報われる」と、涙をこらえながら話した。
同病院は朝日新聞の取材に「情報収集中で、現時点でのコメントは控えたい」としている。（北沢拓也）
出展：朝日新聞DISITAL
がんの疑いがあるとされたコンピューター断層撮影装置（ＣＴ）検査の画像診断報告書を見落とし、がん患者２人が死亡したことが明らかになった８日の千葉大学医学部付属病院（千葉市中央区亥鼻）の記者会見。「医療過誤」を認めない病院側の姿勢に、記者からは疑問の声が相次いだ。一方、同病院の関係者からは再発防止を望む声が聞かれた。【町野幸、信田真由美、加藤昌平】
午後１時に始まった記者会見には、山本修一病院長、市川智彦、永田昭浩両副病院長が出席した。
同病院によると、昨年７月の５０代の男性の受診で報告書の見落としは発覚していたが、全ての診療科に対して、「同様の事案を全て報告するように」と指示した院内調査が始まったのは、同１１月になってからだった。
この点について、記者から「もっと早く調査することができなかったのか」と聞かれると、病院側は同９月の段階で、画像診断体制の現状について調査をしており、この段階で問題があると考えられた場合は対応を取っていたと釈明した。
病院側は「体制そのものに不備があるという認識に至った」との理由から「画像診断センター」を新設するなどの再発防止策を発表。これに対して、記者から「医療過誤という認識か」と問われたが、「診療科の担当医師は自身の専門領域を見ることに注力していた。検査を行うべき目的はしっかりとされていて、それ以外のところの確認不足と考えている」との回答に終始した。
病院に目の診察を受けに来た袖ケ浦市の男性（６８）は「そういうトラブルがあると不安だ。２人も亡くなるのは、怠慢で責任感がない。人手不足による忙しさもあるのだろうか」と首をひねった。
同病院に勤務する２０代の男性職員は「患者の信頼低下につながる恐れがあり、影響が大きいのでは。内部の組織を改革し、院長の指揮でしっかりと再発防止に努めてほしい」と求めた。
出展：毎日新聞
北九州市八幡西区の「セントマザー産婦人科医院」で２０１６年１１月、不妊治療の手術を受けていた福岡県宗像市の女性会社員＝当時（３７）＝の容体が急変し、その後死亡した医療事故で、福岡県警は２３日、業務上過失致死の疑いで男性院長（６８）と、当時の男性主治医（３７）、男性医師（３７）の３人を福岡地検小倉支部に書類送検した。捜査関係者によると、医院側は当初、遺族らに対し「医療ミスではない」と虚偽の説明をしていたという。
書類送検容疑は同年１１月１６日、女性の卵管の詰まりを改善するための腹腔（ふくくう）鏡や子宮鏡手術をした際、主治医が卵管に大量の空気を送り込み、その後、空気塞栓（そくせん）による多臓器不全で死亡させた疑い。男性医師は医療行為を制止せず、院長は主治医への指導監督を怠った疑い。
院長は、人体に危険のない色素水を流す「通水検査」を行い、これ以上の治療は必要ないと判断して手術室から退席。しかし、卵管の通りをさらに良くしようとした主治医が空気を送り込む「通気検査」を繰り返したところ、容体が急変した。女性は意識不明のまま別の病院へ搬送され、約２週間後に死亡した。
捜査関係者によると、同院では日常的に通気検査を実施。通常は３０～４０ＣＣが目安とされるが主治医は十数回にわたり数百ＣＣを注入した疑いがある。県警は空気の一部が血管に入り、全身の血流が妨げられ多臓器不全を起こしたとみている。
県警の調べに主治医は「卵管を通そうと夢中になって入れすぎてしまった」と容疑を認め、院長と男性医師は「監督したり制止したりすべきだったが（自らの）過失はない」と話しているという。県警は主治医について、起訴を求める「厳重処分」の意見書を付けたとみられる。主治医は既に同院を辞めている。
西日本新聞の取材に対し医院側は「捜査に全面的に協力している。その結果が出ておらず、回答を差し控える」と話した。
＝2018/04/24付 西日本新聞朝刊＝
出典：西日本新聞
